工伤认定申请表
□事故伤害 □职业病 □旧伤复发 □见义勇为 □突发疾病 □其他
□ 个人申请 □ 单位申请 老工伤
□ 是 □ 否组织机构代 码单位情况联系人通讯地址公民身份号 码参加工作时 间人员类别联系人联系人通讯地址致伤时间-单位名称申报部门名 称邮编津劳伤1号
联系电话 省（市） 区（县） 路（道） 里（胡同） 号姓名 年 月 日在现单位参加工作时间 年 月 日性别职业（工种）□ 男 □ 女受伤害人基本情况 □ 在职 □ 退休（退休时间 年 月 日）联系电话省（市） 区（县） 路（道） 里（胡同） 号 年 月 日致伤程度受伤害部位□ 伤 □ 亡工伤报告日 年 月 日期诊断意见职业病 年 月 日诊断时间职业病危害 接触岗位突发疾病 年 月 日 时 分疾病名称接诊时间 受伤害经过简述职业病名称职业病危害接触时间起止 年 月至 年 月死亡时间年 月 日 时 分事故情况□ 劳动关系证明 □ 诊断证明 □ 身份证明 □ 营业执照复印件提交□ 证人证言 □ 自述材料 □ 暴力伤害证明 □ 交通事故证明审查资料□ 外出伤害或失踪证明 □ 死亡证明 □《伤残军人证》及旧伤复发证明□ 见义勇为证明 □ 直系亲属关系证明 □ 工会证明 □其他相关证明材料 □ 同意申报工伤 □ 不同意申报工伤受伤害人或亲属意见（签章）年 月 日 □ 同意申报工伤 □ 不同意申报工伤（公章）法定代表人（签章）年 月 日用人单位意见
