建设项目安全设施“三同时”申报表
建设项目名称 新型平板显示屏项目 建 设 单 位 业城科技（成都）有限公司 主 管 部 门
成都市安全生产监督管理局制
年 月 日
填 表 说 明
1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。
2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本申请表一式三份，送负责建设项目安全设施“三同时”的安全生产监督管理部门。
建设性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制） 新建 总投资3000万美金（约合人（万元） 民币19399.5万元） 建设地址 四川省成都市高新西区合作路168号 邮 编 立项审批、核准、备案机关 成都市高新区经贸发展局 批 文 文 号 成高经审[2011]112号 建设单位 法定代表人 电 话 建设单位 经办人 电 话 建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明： 建设项目安全设施备案承办备案审查的实施部门内设机构意见 经办人（签字）： 负责人（签字）：
年 月 日 安全查设实施备施案部实施门 部门意见 审 负责人（签字）： （实施部门盖章） 年 月 日 出具的建设项目安全设施备案意见书编号：成安监备字第〔 〕 号
