附件五：
1.正本样本（A3纸张）
湖 北 省 排 放 污 染 物 许 可 证
单位名称： 法人代表：
单位地址： 排放主要污染种类： 排放主要污染物浓度：总量控制指标：
有效期限： 年 月
证书编号：
日至 年 月 日 发证机关（公章）
1
年 月 日
2.副本样本（A4纸张） 封面
排放污染物许可证 副 本 证书编号： 持证单位： 法人代表： 单位地址： 排放主要污染物种类： 有效期限： 发证机关（公章）： 发证日期： 年 月 日
副本1－1
持证单位基本情况 行业 排污口情况示意图 （粘帖处） 注：示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位臵、编号。 生产概况 污染治理概况
2
副本1－2
排污口基本情况（废水） 编号 名称 位臵 排放去向 编号 排气筒基本情况（废气） 名称 位臵 排放去向 COD总量指标：
二氧化硫总量指标： 副本2－
单个排污口排污许可情况（废水） 排污口编号 允许排放去向 年允许废水排放总量（吨） 日允许最大排放量（吨） 污染物名称 允许排放时段 年允许最大排放量（吨） 日允许最大排放量（吨） COD总量指标
COD 注：该表数量与排污口个数一致 检查记录 检查日期 检查情况 违法记录 排放标准（mg/L） 3
副本3－
单个排气筒排污许可情况（废气） 排气筒编号 允许排放量（标立方米/h） 污染物名称 允许排放去向 年允许最大排放量（吨） 日允许最大排放量（吨） 二氧化硫总量指标： 二氧 化硫 注：该表数量与排气筒个数一致
检查记录 检查日期 检查情况 违法记录 排放标准（mg/L） 副本4
年审记录 年度 审查意见 （章） 污染治理设施不正常运行记录 检查日期 （章） 不正常运行情况 （章）
4
