思想品德与行为规范情况记录表
自我评价 检测要素 等第 发展情况 小组评价 等第 发展情况 学期总评 等第 发展情况 典型事例： 教师签名： 不说谎话，知错就改 不进网吧，健康阅读 尊敬师长，用语礼貌 友爱同学，互相帮助
尊重国旗，敬礼规范 认真学习，学会思考 勤俭节约，爱惜粮食 遵守规则，不闯红灯 爱护公物，讲究卫生 家长评价： 家长签名： 说明: 1.评价采用等第制度，评价等第分为“优、良、合格、须努力”。
2.”发展情况”填写内容分为“有进步、能保持、有退步”。
社会实践情况记录表
评价指标 项目名称 时间 地点 内容 态度 接纳单位评价或盖章 学期总评 值日生工作或校内岗位劳动 劳动表现 家务劳动 说明: 1.评价采用等第制，评价等地分为“优、良、合格、需努力”。
2.实践活动接纳单位为由宣传部、市文明办、市科教、市教委命名的“上海市中小学生社会实践认证管理工作站”，社会实践活动纳入上海市中小学生电子学籍卡认证系统，详见“上海中小学德育网——心域网”（网址：www.deyu.sh.cn）。
社会实践情况记录表
评价指标 项目名称 时间 地点 内容 态度 接纳单位评价或盖章 学期总评 参观考察 实践活动 社区服务 或 公益劳动
品德与社会课程学习情况记录表
日常学习情况 基础知识 （1） 学习成绩 活动作业 基础知识 （2） 活动作业 内容 学习表现 学习能力 实践能力
评价 优 良 合格 须努力 期末考查 学期总评 教师、同学、本人、家长互动留言： 英语课程学习情况记录表
日常学习情况 学习成绩 书面 口语 认真思考，积极发言 学习表现 按时完成作业，及时订正 乐意与伙伴一起学习，对英语学习有兴趣 阅读，交流，表达 学习能力 接受异国语言文化 实践能力 参加课内外阅读、视听活动 优 良 书面 学期总评 口语 评价 合格 须努力 合计 教师、同学、本人、家长互动留言： 说明: “学习成绩”中的“书面”包含“听力”的内容。
数学课程学习情况记录表
日常学习情况 计算 学期成绩 应用 概念 小计 评价 内 容 优 对数学学习有兴趣，积极举手发言 学习表现 按时认真完整作业，及时订正 乐意与伙伴一起学习，倾听他人意见 勤思考，善表达 学习能力 会提问，能探究 实践能力 参加数学兴趣活动 良 合格 须努力 期末考试 学期总评 教师、同学、本人、家长互动留言： 说明：“日常学习情况”空格处，教师可根据实际教学进程和内容设立其他项目。
