附件 高处作业许可证
编号： 作业级别：□一级 ■二级 □三级 □四级 作业单位 属地单位 作业地点 施工井号 作业人员 作业内容描述： 临时高空作业项目 是否附安全工作方案：■是 □否 是否附救援预案：□是 ■否 是否附图纸： □是 ■否 图纸说明： 有效期 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 安全措施（符合“√”，不符合“×”，不涉及“○”） ■身体条件符合要求 □携带工具袋 □垂直分层作业中间有隔离 ■着装符合工作要求 ■设置围栏、警戒线、夜间警示■梯子符合安全要求 ■佩戴安全带 灯 □在非承重物上作业时搭设承□30m以上作业配备通讯工具 ■作业点照明充足 重板 □其他措施 ■员工进行了培训 ■员工清楚坠落风险 坠落防护措施（符合“√”，不符合“×”，不涉及“○”） □锚固点 □安全绳 ■全身式安全带 ■坠落阻止装置 □钩锁 □弹性救生索 □垂直吊绳 □水平吊绳 □其他事项： 作业人员和监护人签名： 作业人员 本人已阅读许可证并确信所作业人：井架工 监护人 有条件都满足，监护人承诺坚守现场做好监护。 作业监护人：小队负责人 许可证的审批： 许可证 本人在开始工作前，已同工作区域负责人讨作业申请人：各班组井架工 申请 论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进 行了检查，该工作许可证的安全措施已落实。 年 月 日 时 许可证 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作业批准人：小队负责人 审批 作及安全计划，并对工作内容进行了检查，我同 意作业。 年 月 日 时 受影响相关方共同签署： 受影响 本人确认收到许可证，了解工作对本部门的相关方 影响，将安排人员对此项工作给予关注，并单位： 确认人： 和相关各方保持联系。 单位： 确认人：
许可证的延期：
本许可证延期从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 相关方： 批准人： 许可证 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 延期 本许可证延期从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 相关方： 批准人： 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的关闭： 工作结束，已经确申请人： 相关方： 批准人： 许可证 认现场没有遗留最后一次高空作业 队长 关闭 任何安全隐患，许人员关闭 可证关闭。 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证取消： 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 许可证 相关方： 关闭 批准人： 年 月 日 时
