路基清表报验全套范例

道路清表土 报验申请表

工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 编号： 致： 贵州中建建筑科研设计院有限公司 我单位已完成了 西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000～K0+180段道路路基清表土施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件：1、工程预检记录 2、隐蔽工程检查验收记录 3、路基清表土检验批质量验收记录表 4、水准测量记录表 5、高程测量记录表 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-2

项目二期十一号路道路工程

工 程 预 检 记 录

工程名称 分项工程 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 路基清表土 施工单位 分包单位 六盘水市市政工程公司 / 1 / 12

预检项目 西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 检查日期 年 月 日 预 检 内 容 1、路基压实度； 2、路基清表的长度、宽度； 3、路基基底外观质量； 4、表面平整度； 检 查 情 况 处 理 意 见 参加检查人员签名 技术负责人 测量员 质检员 施工员 班、组长 填表人 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-1

项目二期十一号路道路工程

隐蔽工程检查验收记录 单位工程名称 监理单位 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 贵州中建建筑科研设计院有限公司 2 / 12

建设单位 施工单位 赫章县建设投资有限公司 六盘水市市政工程公司 勘察设计单位 广东中天市政工程设计有限公司 分项名称 路基清表 分部 名称 路基 1、清表后碾压路基压实度； 2、路基清表的长度和宽带； 验收内容及自检情况3、清表后路基基底外观质量； 4、表面平整度； （表后附路基清表平面、横断面图，共 页） 项目技术负责人： 勘察现场负责人： 专业监理工程师： 项目现场负责人： 质检员： 设计现场负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检查验收意见经检验，符合设计及规范要求 检查人： 检查日期： 年 月 日 处理情况及结论 复查人： 复查日期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 勘察设计单位 施 工 单 位 3 / 12

G2—1—1

赫章县西城区路网及配套设施建设

项目二期十一号路道路工程

路基清表土检验批质量验收记录表

CJJ1—2008工程名称 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 验收规范及图号 质量验收规范 检验依据或 规定的检查项目 允许偏差（mm） 1 路基压实度（%） 符合CJJ1-2008第6.3.12-2 规定 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 西城区十一号路道路工程 路基清表 施工单位 分部工程名称 验 收 部 位 六盘水市市政工程公司 路 基 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 检验日期 年 月 日 熊会才 技术负责人 陈国建 《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）及 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002） 施工单位检查评定记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测 点数 合格 点数 合格率（ %） 监理单位验收记录 1 压实度最小值（90.1%）≥设计值（90%），符合设计要求； 见试验报告编号：2013006031903002 2 主控项目 长场地 度 平整 、 （机宽械） 度 +500 , -150 1 路基基底外观质量 符合设计规定 原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。 经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 2 表面平整度 20 一般项目 平均合格率（%） 施工单位 检查评定结果 监理单位 验 收 结 论 专业监理工程师： 年 月 日 4 / 12

赫章县西城区路网及配套设施建设 C-02

项目二期十一号路道路工程

水准测量记录表

承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 编 号： 单位工程名称 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 后 视 (m) 0.123 0.145 4.954 仪器高 (m) 1531.578 1528.569 1533.44 3.154 4.117 3.421 4.401 3.900 1.519 0.082 3.676 4.104 3.702 3.505 0.054 前 视 (m) 日 期 年 月 日 桩号及部位 天 气 实测高程 (m) 1528.424 1524.452 1525.148 1524.168 1524.669 1527.050 1528.487 1529.765 1529.337 1529.739 1529.936 1533.387 设计高程 (m) 1531.455 1524.450 1525.147 1524.170 1524.667 1527.044 1529.769 1529.338 1529.737 1529.940 1533.388 高程偏差 (mm) 检测点位 BM1 ZD1 K0+000 K0+020 K0+040 K0+060 K0+080 ZD2 K0+094.191 K0+096.4 K0+100 K0+120 K0+124.191 测量示意图：计算： 1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm 2、允许闭合差f允=±12√3= ±12*1.732=±20.784mm 水准点闭合差公式：f=±12 =±12*0.18=±2.16mm L—相邻控制点间距，单位：km 测量人： 记录人： 校核人： 项目技术负责人： 监理:5 / 12

C-02

赫章县西城区路网及配套设施建设

项目二期十一号路道路工程

水准测量记录表

承包单位：六盘水市市政工程公司

监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 单位工程名称 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程

日 期 天 气 实测高程 (m) 1533.295 1533.700 1534.322 1534.298 1534.554 1534.212 1534.802 1531.452 设计高程 (m) 1533.701 1534.323 1534.300 1534.559 1534.213 1534.807 1531.455

合同号： 编 号：

年 月 日 高程偏差 (mm) 桩号及部位 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土 检测点位 ZD3 K0+126.4 K0+140 K0+154.191 K0+156.4 K0+160 K0+180 BM1 后 视 (m) 3.045 8.267 仪器高 (m) 1536.340 前 视 (m) 0.146 2.0 2.018 2.042 1.786 2.128 1.538 4.888 8.270 测量示意图：计算： 1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm 2、允许闭合差f允=±12√3= ±12*1.732=±20.784mm 水准点闭合差公式：f=±12 =±12*0.18=±2.16mm L—相邻控制点间距，单位：km 6 / 12

测量人： 记录人： 校核人： 项目技术负责人： 监理：

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赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1

项目二期十二号路道路工程

原地面 高程测量记录表

承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量

桩号 k0+000 k0+020 k0+040 k0+060 k0+080 k0+094.191 k0+096.4 k0+100 k0+120 平距 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 5.123 5.490 左 4.110 11.000 5.360 14.000 6.170 11.560 13.000 5.980 8.540 3.0 17.000 4.850 9.520 4.690 1526.580 8.970 1528.249 7.870 1528.8 14.690 1529.073 15.980 1534.574 高程 1524.422 1524.402 1524.4 1524.427 1524.020 1524.503 1525.883 1525.823 1525.4 1525.916 1524.138 1524.155 1524.252 1524.541 1524.469 中 1524.750 1525.823 1524.670 1525.167 1527.544 1530.269 1529.838 1530.237 1533.440 6.860 1524.577 5.970 1525.774 14.000 1525.462 17.000 1526.104 15.000 1529.123 16.000 1532.450 6.760 1530.749 15.870 15.650 14.690 16.760 右 17.980 备注 1531.077 1531.018 1533.837 1533.841 1533.870 测量人： 记录人： 校核人： 监理： 日期： 年 月 日8 / 12

赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1

项目二期十二号路道路工程

原地面 高程测量记录表

承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量

桩号 平距 k0+124.191 高程 平距 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 17.98 19.43 左 19.78 13.78 18.65 14. 15.870 1533.790 19.67 16.98 15.78 1535.21 15.76 1535.23 16.77 1535.06 中 17.000 1533.888 15.670 14.870 右 15.980 19.760 19.880 备注 1534.36 1534.323 1534.301 1534.331 1534.436 1534.439 16.47 1535.12 16.87 1534.67 13.36 1534.75 16.98 15.76 16.87 14.87 16.45 15.45 17.56 17. 1535.47 17.66 1535.47 K0+126.4 K0+140 K0+154.191 K0+156.4 K0+160 K0+180 16.98 高程 1533.95 1533. 1533.92 1533.91 1533.94 1533.92 1534.59 1534.57 1534.54 1534.201 1534.823 1534.800 1534.859 1534.713 1535.507 1535.05 1535.04 1535.04 1535.47 1535.47 1535.47 1535.47 测量人： 记录人： 校核人： 监理： 日期： 年 月 日9 / 12

赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1

项目二期十二号路道路工程

路基清表辗压后断面 高程测量记录表

承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量

桩号 平距 k0+000 高程 平距 高程 平距 高程 平距 k0+060 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 18.124 左 17.634 7.1 5.610 中 1524.750 13.246 1525.706 10.665 14.9 右 17.110 1531.136 19.452 20.147 备注 1523.598 1523.624 1524.287 1524.388 12.034 11.117 9.765 k0+020 1525.885 1525.882 1525.888 9.453 8.594 3.7 1525.823 k0+040 1523.848 1523.926 1524.330 11.373 9.465 1524.670 1525.271 1525.518 7.611 11.765 1524.327 1524.471 13.7 12.456 1525.167 1525.583 1525.809 12.457 14.767 k0+080 1527.218 1524.966 7.154 1528.945 14.213 1528.130 1527.544 15.987 1528.849 1529.090 1529.223 9.467 13.651 15.982 k0+094.191 1530.269 1531.530 1532.090 1532.443 13.562 15.351 17.453 k0+096.4 1529.838 1531.657 1531.7 1532.185 11.876 14.843 15.7 k0+100 1530.237 1530.861 1531.019 1531.075 15.665 17.422 18.765 k0+120 1533.440 1533.832 1533.845 1533.888 1533.924 1533.932 10 / 12

测量人： 记录人： 校核人： 监理： 日期： 年 月 日

赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1

项目二期十二号路道路工程

路基清表辗压后断面 高程测量记录表

承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号： 编 号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 测量范围或桩号： 十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量

桩号 平距 k0+124.191 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 平距 高程 左 9.343 7.467 5.356 中 11.775 1533.888 13.234 右 14.076 15.080 16.741 备注 1534.212 1534.248 1534.274 1534.303 1534.347 6.475 1534.222 8.548 15.121 11.875 14.436 20.349 K0+126.4 1534.084 1534.110 1534.140 7.000 3.378 1534.201 K0+140 1534.713 1534.770 8.456 1535.018 9.444 1535.076 1534.823 1534.974 1535.104 9.675 10.124 K0+154.191 1534.800 1534.728 1534.729 1534.714 10.638 14.124 16.756 K0+156.4 1534.859 1534.790 1534.749 1534.736 11.765 18.154 19.268 K0+160 1534.713 1534.936 1535.062 1535.086 1534.988 10.8 13.2 17.561 19.760 K0+180 1535.507 1535.476 1535.484 1535.472 1535.470 1535.4 11 / 12

测量人： 记录人： 校核人： 监理： 日期： 年 月 日

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