２０１ １年１月第９卷第３期 ・论 著・ ｌ７ 微量蛋白尿和冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉病变程度的研究 石献斌 （湖南省花桓县人民医院，湖南花桓４１６４００） 【摘要】目的已知糖尿病（ＤＭ）、高血压（ＨＴ）患者的微量蛋白尿（ＭＡＢ）是冠状动脉疾病（ＣＡＤ）的危险因素，但是其和ＣＡＤ病变 程度是否相关目前还不清楚。本研究探讨ＭＡＢ和ＣＡＤ病变的严重程度直接的关系。方法纳入１５３例患者，其中男性７９例，女性７４例， 按照冠状动脉造影结果分为ＣＡＤ组和对照组，按照冠状动脉病变的支数和程度评价ＣＡＤ的严重程度，比浊法测定ＭＡＢ量。结果两组 之间的ＨＴ及血脂紊乱患者比例无显著差异，ＣＡＤ组患者中ＭＡＢ发生率高于对照组（６２．９％ｖｓ８．８％，Ｐ＜Ｏ．０１）；且和对照组相比，ＣＡＤ 组不同支数ＭＡＢ增加的比例分别为１支（１５．３％ｖｓ７．４％，Ｐ＜Ｏ．０１），２支组（５０％ｖｓ２２．８％，Ｐ＜０．０５），３支组（２９．２％ｖｓ１９．８％，Ｐ＜Ｏ．０１）， ＭＡＢ和ＣＡＤ严重程度明显相关。结论ＣＡＤ合并ＭＡＢ患者常常有更严重的冠状动脉病变。 【关键词】冠状动脉疾病；糖尿病；微量蛋白尿 中图分类号：Ｒ５４３．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）０３－００１７－０２ Ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ Ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ａｎｄ ｔｈｅ Ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ａｒｔｅｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅ ｓＨＩ Ｘｉａｎ—ｂｉｎ （ＴｈｅＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｕａｈｕａｎ，Ｈｕａｈｕａｎ ４１００１１，Ｃｈｉｎａ） ＩＡｂｓｔｒａｃｔＪ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ（ＭＡＢ）ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＡＤ）． Ｍｅｔｈｏｄｓ １５３ ｓｕｂｊｅｃｔｓ，７９ ｍｅｎ ａｎｄ ７４ ｗｏｍｅｎ，ａｇｅｄ ４５ ｔｏ ７０ ｙｅａｒｓ，ｗｅｒｅ ｃｌａｓｓｉｉｆｅｄ ａｓ ＣＡＤ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｎｄ ａＣＡＤ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆｃｏｒｏｎａｒｙ ｎｇｉａｏｇｒａｐｈｙ．Ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ＣＡＤ ｗａｓ ｓｃｏｒｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒ ａｎｄ ｈｅ ｔｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈｉｎ ｈｅ ｔｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｉｅｓ．Ｕｒｉｎｅ ａｌｂｕｍｉｎ ｅｘｃｒｅｔｉｏｎ ｗａｓ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｉｎ ２４ｈ ｕｒｉｎｅ ｓａｍｐｌｅｓ ｂｙ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｎｅｐｈｅｌｏｍｅｔｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＣＡＤ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｍｏｒｅ ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ｉｎ ｍａｌｅｓ ｔｈａｎ ｎ ｆｅｍａｌｉｅｓ ａｎｄ ｉｎ ｓｍｏｋｅｒｓ ｔｈａｎ ｉｎ ｎｏｎ— ｓｍｏｋｅｒｓ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｈｅ ｔｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉａ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．ＭＡＢ ｗａｓ ｍｏｒｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｔ ｉｎ ＣＡＤ－ｐｏｓｉｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｔｈａｎｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌｓ（６２．９％ＶＳ．８．８％．Ｐ＜０．００１）．ＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｈＭＡＢ ｔｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌｓ ｈａｄｉｎｃｒｅａｓｅｄｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｏｎｅ（１５．３％ｖｓ． ７．４％，Ｐ＜Ｏ．ＯＯ１），ｗｏ（ｔ５Ｏ％ＶＳ．２２－８％，Ｐ＜０．００１），ａｎｄｔｈｒｅｅ ｖｅｓｓｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ（２９．２％ＶＳ．１９．８％，，＜０．００１）．ＭＡＢ ｅｘｈｉｂｉｔｅｄ ａ ｓｉｎｉｇｉｆｃｎｔａ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ＣＡＤ（１－＝０．４０，Ｐ＜０．００１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ＭＡＢ ｈａｖｅ ｍｏｒｅ ｓｅｖｅｒｅ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ＣＡＤ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｗｉｈｔｏｕｔ ＭＡＢ．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｉｎｄｉｃａｔｅ ｈａｔｔ ＭＡＢ ｅｘｈｉｂｉｔｓ ａ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｗｉｈ ｔｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｃｅ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ＣＡＤ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｌ Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ；Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ 冠状动脉疾病（ＣＡＤ）是一种多因素疾病，已知高血压 （ＨＴ）、抽烟、糖尿病（ＤＭ）、年龄、性别等是其主要危险 因素” ，但是其难以完全解释和预测个体患者的患病率和病死率， 因此需要寻找更多的危险因素和预测指标。有多个研究报道，在 ＨＴ、ＣＡＤ、及普通人群中，微量蛋白尿（ＭＢＡ）和ＣＡＤ的发病 率及病死率相关，且进一步的研究发现其和ＣＡＤ相关于ＤＭ、 ＨＴ及肾功能等因素，但是其是否和ＣＡＤ的严重程度相关还不很清 楚 。本研究旨在探讨非糖尿病ＣＡＤ患者病变的严重程度是否和 ＭＡＢ｝ｆＨ关。 １资料与方法 水、溶质和毒素，容量波动较少，能随时调整体液平衡，更好的改善 比，ＨＰ＋ＣＲＲＴ组患者住院时间明显缩短，且肾功能恢复时间大大缩 短。这说明，血液灌流与ＣＲＲＴ联合治疗可以极大的促进各种肾毒性 物质引起的肾功能衰竭的恢复，从而更好的提高患者的预后。 血液灌流与ＣＲＲＴ联合治疗，不仅可以促进各种药物引起的肾功 能衰竭的恢复。而且对伴有肾功能衰竭的危重症患者肾功能的恢复有 着重要的作用。因此，更好的运用各种血液净化方式在各种危重症的 救治中起着重要的作用。 患者的心血管功能状态，有效控制脑灌注压，有效维持营养状况和保 持水、电解质平衡，对血液动力学影响小，已广泛应用于急性肾功 能衰竭（ＡＲＦ）及危重症（￣Ｉ：ＩＭＯＤＳ、脓毒症）等的治疗Ⅲ。研究表 明，ＣＲＲＴ可以更好的清除各种炎性介质，从而避免患者的病情进一 步恶化，从而降低病死率 ］。ＣＲＲＴ的机制是：①血流动力学好，对心 功能影响较小。且可以有效清除炎性介质及氧自由基等。②平衡水、 电解质、酸碱紊乱，平衡机体免疫、内分泌、代谢等。③能够修复内 皮细胞，保护心、肾等多种脏器。④还可以根据需要控制液体量及补 充置换液，从而维持患者内环境的稳态。 ＣＲＲＴ与血液灌流联合应用，可以持续清除毒素避免毒素反 参考文献 ［１】赵华，徐文华．连续性血液净化技术在治疗危重病中的体会［Ｊ】． 中国危重病急救医学，２００４，１６（１１）：６９８． 【２】顾勇，林善锬．连续性肾脏替代疗法在治疗多脏器功能障碍综合 征中的应用［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２００１，１７（５）：３５０—３５２． ［３］李维勤，季大玺，全竹富等．持续高流量血液滤过对重症性胰腺 炎伴多器官功能障碍综合征的治疗作用［Ｊ］．中国实用外科杂 志，２００３，２３（９）：５４９．５５ １． 跳，从而促进病情的恢复。ＣＲＲＴ在现代危重症治疗中起着重要的 作用 本研究中，除了１名百草枯中毒患者由于服药量大，而死亡外。 早期的血液净化治疗均大大的提高了抢救成功率。而与ＨＰ＋ＨＤ组相 １８ ・论 １．１研究对象 著・ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１ １，ＶＯＩ．９，Ｎｏ．３ ３讨论 本研究纳入研究对象ｌ５３例，其中男性患者７９例，女性患者７４ 例，平均（５７士１１）岁，所有患者接受冠状动脉造影以明确是否患有 ＣＡＤ，按照冠状动脉造影结果分为ＣＡＤ组和对照组，排除近期急性心 肌梗死、ＤＭ、肾功能不全、近期服用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ和０．受体阻滞剂的 患者，以避免ＭＡＢ的干扰因素。 １，２研究方法 本研究结果显示，和对照组相比，ＭＢＡ在ＣＡＤ患者中发生率更 高；在ＣＡＤ多支病变患者中，ＭＢＡ阳性的患者往往斑块负荷更重， 这个发现和以前研究报道相一致 ］。目前认为ＭＢＡ提示肾小球出现 早期而且多是可逆的损伤，一般而言，ＭＡＢ和ＨＴ、ＤＭ等造成的肾 功能受损相关。有研究报道，在ＨＴ患者中，ＭＢＡ阳性提示患者发 生心血管事件和肾功能不全的风险增加 】。ＤＭ患者合并ＭＢＡ者， 其心血管事件发生率较ＭＢＡ阴性者增加４～６倍，还有作者报道在普 通人群￣ＭＢＡＭ性同样和心血管事件明显相关 。同时，也有研究 结果显示，ＭＢＡ和心血管事件的相关性于ＨＴ、ＤＭ以及肾功 所有患者均收集其临床资料包括血压、空腹血糖、年龄、是否抽 烟等基线资料。ＭＡＢ检测采用比浊法测定，计算尿微量白蛋白和肌 酐比值确定ＭＡＢ。尿微量Ａ蛋白和肌酐比值＜３０ｍｇ／ｇ定义为尿微量 白蛋白阴性，３０－３００ｍｇ／ｇ为尿微量白蛋白阳性。ＣＡＤ阳性标准为任一 单支冠状动脉血管狭窄程度＞５０％，ＨＴ诊断标准按照我国ＨＴ诊断标 准：不同目连续３次测定血压，收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥ ９０ｍｍＨｇ。 １－３统计学分析 采用ＳＰＳＳ１３．０软件包进行统计学处理，采用） 检验或啦验比较两 组患者的技术资料或计量资料，以尸＜Ｏ．０５为统计学显著意义。 ２结果 ２．１临床资料和冠状动脉造影结果 １ ５３例患者中造影证实患有ＣＡＤ者有１ ０８例，造影结果阴性者有４５ 例。在ＣＡＤ患者中，１７例患者为单支病变，５４例患者为２支病变，３７ 例患者有３支病变。两组患者的平均年龄无显著差异，ＨＴ和血脂异常 的患病率两组间亦无显著差异，ＣＡＤ组患者ＭＡＢ阳性者所占比例高 于对照组，男性患者和抽烟者中ＣＡＤ发生率更高，见表１。 表１ 患者的，１名床资料对比 注：单支、２支组、３支组分别代表冠状动脉病变单支组、冠状动 脉病变２支组、冠状动脉病变３支组 ２．２ ＭＡＢ和ＣＡＤ严重程度的研究 根据ＭＡＢ结果将研究对象分为ＭＢＡ阳性组和ＭＢＡ阴性组，比较 阳性组和阴性组不同冠状动脉病变程度患者所占比例和分布，结果见 表２，可见和对照组相比，冠状动脉病变支数越多，患者合并ＭＡＢ的 比例越高，统计分析显示ＭＢＡ和冠状动脉病变的严重程度明显相关 （，＝Ｏ．４０ｆ Ｐ＜０．０１）。 ｇ２ 冠状动脉病变程度不同的患者分别占ＭＡＢ阴性组 和阳性组的比例 能不全。 ＭＢＡ和心血管事件相关的机制目前还不完全清楚，血管收缩一舒 张功能障碍、胰岛素抵抗、内皮功能不全、炎症及凝血机制异常可能 都与之相关。在ＣＡＤ患者中对ＭＢＡ进行积极的干预可以改善预后， 例如在血压正常的ＣＡＤ患者中，使用ＡＲＢ厄贝沙坦治疗ＭＢＡ能显著 降低心血管事件的发生率。 综上所述，ＭＢＡ和ＣＡＤ的发病及其严重程度相关，其可以作为 ＣＡＤ严重程度的预测指标之一，但由于ＭＢＡ和ＣＡＤ事件之间相关的 机制还不完全明确，且本研究为横断面研究，ＭＢＡ和ＣＡＤ严重程度 之间是否有相关还需要进一步的前瞻性研究证实。 参考文献 ［１】Ｋｕｕｌａｓｍａａ Ｋ，Ｔｕｎｓｔａｌｌ—Ｐｅｄｏｅ Ｈ，Ｄｏｂｓｏｎ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｓｔｉｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｃｌａｓｓｉｃ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｔｏ ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｅｖｅｎｔ ｒａｔｅｓ ａｃｒｏｓｓ ｔｈｅ ＷＨＯ ＭＯＮＩＣＡ Ｐｒｏｊｅｃｔ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ， ２０００，３５５（９２０４）：６７５－６７８． ［２］Ｍｅｓｓｅｎｔ ＪＷ，Ｅｌｌｉｏｔｔ ＴＧ，Ｈｉｌｌ ＲＤ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ｉｎ ｉｎｓｕｌｉｎ ｄｅｐｅｎｄｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ：Ａ ２３ ｙｅａｒｓ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ ｓｔｕｄｙ【Ｊ】．Ｊ（ｊｄｎｅｙ １ｎＬ１９９２，４１（４）：８３６－８３９． ［３］Ｐａｒｋ Ｈ Ｓｃｈｕｍｏｃｋ Ｇ Ｔ，Ｐｉｃｋａｒｄ ＡＳ，ｅｔ ａ１．Ａ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｅｖｅｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｎａｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅ— ｒａｐｙ，２００３，２３（１２）：１６１ Ｉ－１６１６． 【４］ Ｗａｃｈｔｅｌｌ Ｋ，Ｉｂｓｅｎ Ｈ，Ｏｌｓｅｎ ＭＨ，ｅｔ ａ１．Ａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓ・ ｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ｉｎ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｙｐｅｒｔｒｏ— ｐｈｙ．Ｔｈｅ ＬＩＦＥ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３，１３９（１１）：９０１—９０６． ［５］Ｇｅｒｓｔｅｉｎ ＨＣ，Ｍａｎｎ ＪＦ，Ｙｉ Ｏ，ｅｔ ａ１．Ａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌｒａ ｅｖｅｎｔｓ，ｄｅａｔｈ，ｎａｄ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ ｎｏｎ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００１，２８６（４）：４２１—４２６． ［６］Ｒｏｍｕｎｄｓｔａｄ Ｓ，Ｈｏｌｍｅｎ Ｊ，Ｋｖｅｎｉｌｄ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ａｎｄ ａｌｌ ｃａｕｓｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ２０８９ ａｐｐａｒｅｎｔｌｙ ｈｅａｌｔｈｙ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ：ａ ４．４ ｙｅａｒｓ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００３，４２（４ Ｓｕｐｐｌ ３）： ４６６．４７３． ［７］Ｗａｎｇ ＴＪ，Ｅｖａｎｓ ＪＣ，Ｍｅｉｇｓ ＪＢ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｗ－ｇｒａｄｅ ａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｒｓｋｓ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｎａｄ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ【Ｊ】．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ， ２００５，ｌ１Ｉ（Ｉ１）：１３７０Ｌ－１３７６． ［８］Ｙｕｙｕｎ ＭＦ，Ｋｈａｗ ＫＴ，Ｌｕｂｅｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙ ｐｒｅｄｉｃｔｓ ａｌｌ—ｃａｕｓｅ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏＶａｓｃｕＩａｒ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ Ｂｒｉｔｉｓｈ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：Ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｉｎｔｏ Ｃａｎｃｅｒ ｎｉ Ｎｏｒｆｏｌｋ（ＥＰＩＣ－Ｎｏｒｆｏｌｋ）ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｓｕｔｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２０ ０４，３３（１）：１８９－１９８．
