河南省药品经营企业换证申请审查表

河南省药品经营企业 换证申请审查表

企 业 名 称 : 申请日期:

河南省食品药品监督管理局 制

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改；

2、申请审查表及其他申报材料，应统一使用

A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

企 业 基 本 情 况

企业名称 注册地址 仓库地址 经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 GSP证书编号 经营范围 □品 □精神药品（第一类、第二类）□精神药品（第二类） □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学原料药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品 □疫苗 □体外诊断试剂 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理 部门负责人 联 系 人 人 员 情 况 职 务 职 务 学 历 学 历 职 称 学 历 职 务 职 称 从事质量 从事药品经营管理工作年限 电 话 手 机 药学技术人员数 执业 从业 主任 副主任主管药师 药师 药师 药师 药师 药师 药士 其它 职工 管理、验总数 收、养护人员总数 注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址栏内注明经营地址；仓库不在同一地点的，要分别注明地址和面积。 经营、办公、辅助用房面积（平方米） 仓库面积 （平方米） 经营场所 面积 总建筑 常温库面积 面积 办公用房 面积 阴凉库 面积 辅助用房面积 冷库 面积 验收养护室面积 仓储设施设备 验收养护 仪器设备 □千分之一天平 □澄明度检测仪 □标准比色液 □水分测定仪 □紫外荧光灯 计算机（台）及服务器数据处理系统 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 其他用途 设施设备 □解剖镜 □显微镜 其他： 服务器数据处理系统情况 备 注

审 查 换 发 意 见

省辖 市局 初审 意见 审核 审批 意见 年 月 日（公章） 材料审核意见 处室 现场检查意见 审核 意见 审核人 检查人 年 月 日 局领导 审批意 见 年 月 日（公章）企业名称 注册地址 企业 负责人 经营方式 经济性质 □品 □精神药品（第一类、第二类）□精神药品（第二类）□中药材 □中药饮片 □中成药 □化学原料药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品 □疫苗 □体外诊断试剂 核准许可事项内容 仓库地址 企业法定代表人（或非法人企业负责人） 企业质量负责人 质量机构负责人 经营范围 新许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日