近年来，随着流动人口的增长、 老年人随子女养老及异地安置、临 开展省内异地就医直接结算工 作。”，就异地就医即时结算作了明 保工作人员骗取医保基金。医保部 门的工作人员利用职务之便，通过 时出差或探亲旅游，突发疾病而发 确规定。 生异地就医的情况日益增多。同 异地就医包括省内异地就医和 时，因参保地医疗条件的，需 省外异地就医。目前，由于主客观 转诊就医的情况也大量存在。 原因，省内异地就医只有部分医院 异地就医即时结算可以解决患 实现了即时结算，省外异地就医即 者医疗费用大量垫付以及往返报销 时结算基本未实行。 医疗费用办理手续复杂等问题，也 可以规避套取医保基金问题的发 一、存在的问题 生。可以说开展异地就医即时结算 １．加重了参保人员异地就医住院 是一项惠民、利民之举。 发生医药费用个人垫资的经济压力。 、财政部、省人社厅、省 ２．参保居民到异地就医出院后， 财政厅、江西省社会保险管理中心 需自行把住院资料（转诊转院审批 等部门自２００９年开始相继出台了 表、住院、疾病诊断书、出院小 文件就有关异地就医即时结算作了 结、费用清单）送回参保地医保机构 相关规定，特别是、财政部、 进行报销，报销过程需要一个多月 国家卫计委《关于进一步做好基本 的时间，相比出院即时结算报销时 医疗保险异地就医医疗费用结算工 间更长，手续较繁琐。 作的指导意见》（发【２０１４】 ３．容易造成医保基金的人为流 ９３号）第三条：“规范省内异地就医 失。一是参保人员骗取医保基金： 直接结算，各省要按照国家统一规 参保人员通过从社会上购买一些虚 范，建立完善省级异地就医结算平 假的住院资料（同上）进行报销，由 台，支持省内统筹地区之间就医人 于医保部门审核人员工作量繁重， 员信息、医疗服务数据以及费用结 未能及时发现虚假资料，存在参保 算数据等信息的交换，并通过平台 人员骗取医保基金的问题；二是医 剿鲴 Ｉ【１２】ｌ 审计与理财２０１７．３……………… 购买虚假住院资料及进行虚假 报销，骗取医保基金；三是医生骗 取医保基金。患者就诊医院的医生 通过直接收取患者住院费用，而没 有按照规定由患者通过医院收费窗 口缴费，患者主治医生再利用虚假 住院资料骗取医保基金。 ４．增加了医保经办机构医疗费 用零星报销的工作量以及对有关材 料真实性审核的压力。 二、意见、建议 １．建议建立省级医保信息系统 和跨省结算平台。一是推进异地就 医省级平台建立基础工作。通过这 个平台，可以将省级的医保信息系 统连接起来，省内医疗信息共享， 实现跨统筹区域省内市外即时结 算；二是实现各省之间医保信息的 互通互联，实现全国联网，实现跨 省异地就医即时结算。 ２．建议建立省级统一的异地就 医经办管理工作制度，确保医保基 金使用安全。省级统一的异地就医 经办管理工作制度，包括异地就医 刷卡流程、各级医保局的工作职 责、异地医疗费用监管制度、统一 清算制度等，从制度和机制上保证 异地就医结算的落实。 ３．建立异地就医转诊转院审核 及备案制度。各级医保经办机构每 月定期到转出医院调查核实，及时 为异地就医人员办理登记备案手 续，并实时上传至上级异地就医结 算平台。 ４．建立异地就医协查机制。异 地就医医疗服务实行就医地管理， 就医地经办机构要将异地就医工作 纳入定点医疗机构协议管理内容， 与异地就医的就诊医院和就医地医 保经办机构沟通联系，开展实地调 查核实。 ５．加强风险防范，健全医保基 金财务会计制度。医保经办机构要 落实内控制度，推进逐级授权、逐 级审查和分段分管专人负责制。 （作者单位：宜春市审计局）
