放射性药品使用许可证申请表
申请单位
（盖章）
申请许可证类别
申请日期
年 月 日
国家食品药品监督管理局制
填表需知
1、 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项
目不全恕不受理。
2、 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）
为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。
医疗机构名称： 地址： 使用放药科（室）名称 法人代表： 电话： 使用放药类别 科（室）联系电话 医 疗 机 构 自 查 情 况
使用放射性药品科（室）主要情况(一) 使用科（室）名称 姓 名 全日制教育 学历 负 学位 在职教育 责 姓 名 人 全日制教育 年 龄 使用放药类别 职 务 技术职称 毕业院校系及 专业 年 龄 职 务 技术职称 学历学位 在职教育 主任医师（人） 医师（人） 人员情况 毕业院校系及 专业 副主任医师（人） 药师（人） 主治医师（人） 技师（人） 人员培训情况 制剂配制室面积（M2） 科（室）总面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 药品名称 放 射 性 药 品 使 用 情 况 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器
使用放射性药品科（室）主要情况(二) 使用科（室）名称 姓 名 全日制教育 学历 负 学位 在职教育 责 姓 名 人 年 龄 职 务 全日制教育 学历 学位 在职教育 主任医师（人） 医师（人） 制剂配制室面积（M2） 毕业院校系及专业 副主任医师（人） 药师（人） 主治医师（人） 技师（人） 技术职称 使用放药类别 职 务 技术职称 年 龄 毕业院校系及专业 人员情况 人员培训情况 科（室）总面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 药品名称 放 射 性 药 品 使 用 情 况 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 省、自治区、直辖市环境保护部门意见： 省、自治区、直辖市卫生行政部门意见： 省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见： 许可证编号： 备注： 核发日期：
