－６０· ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥＭａｙ，２０１８，￣ｏ１．２５，Ｎｏ．１３ ，螺旋型鼻肠管置管在神经外科重症患者中的成功率及影响因素 高辉曹浪平何世花 摘要 目的研究螺旋型鼻肠管在神经外科重症患者置管成功的几率及其影响因素。方法 回顾性纳入２０１６年１２月一２０１７年５月 在中南大学湘雅医院神经外科重症监护室内接受留置螺旋鼻肠管的１２６例重症患者为研究对象，采用主动置管法结合补救性改良被 动等待法置管，观察置管后的幽门通过率。统计患者一般资料、格拉斯昏迷评分（ＧＣＳ）、病情相关指标及应用药物等数据，采用单因素 分析和多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析置管成功的影响因素。结果腺素、人工气道为幽门后置管的影响因素。结论螺旋型鼻肠管总的置管成功率为８９．６８％；单因素统计分析表明诊断类型、 ＧＣＳ评分、应用亚低温治疗、人工气道及去甲肾上腺素等为置管成功的影响因素；多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明诊断类型、应用去甲肾上 将主动置管法结合补救性改良被动等待法应用于螺旋型鼻肠管放置中能提高 置管成功率；留置人工气道和使用去甲肾上腺素患者置管成功率低，与脑出血患者相比，脑外伤患者鼻肠管置管成功率低。 关键词：神经外科；影响因素；螺旋型鼻肠管；重症患者 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１８）１３—００６０—０４ 神经外科重症患者常伴有自主神经系统功能障碍，且处于 方便植入鼻肠管时可采用鼻肠管喂养。我国的神经外科重症患 者消化与营养管理专家 也推荐对不耐受鼻胃管喂养或有反 流和误吸高风险的患者选择鼻肠管喂养。本研究将螺旋型鼻肠 急性应激状态，其胃肠道灌注急剧减少，胃黏膜缺血、水肿加之 药物治疗副作用的影响，因而患者多存在不同程度的胃肠动力 不全，易出现胃潴留、反流、误吸等一系列肠内营养不耐受的并 发症。美国重症医学会（Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＳＣＣＭ） 管应用于神经外科重症患者，目的在于探讨螺旋型鼻肠管在神 经外科重症患者中的置管成功率及其影响因素，为患者早期建 立有效的肠内营养途径提供依据。 １资料与方法 和肠外肠内学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｐａｒｅｎｔｅｒｌａ ａｎｄ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕ— ｔｒｉｔｉｏｎ，ＡＳＰＥＮ）的营养指南…推荐，当患者不耐受鼻胃管营养但 工作单位：４１０００８ 长沙 中南大学湘雅医院 高辉：女，本科，护师 收稿日期：２０１７—０９—２８ １．１一般资料选取２０１６年１２月－２０１７年５月入住中南大学 湘雅医院神经外科重症监护室需要肠内营养支持并需留置螺旋 型鼻肠管的患者为研究对象。原发病包括颅脑损伤、脑出血、脑 积水及脑肿瘤并发神经系统并发症，共计１２６例，以统一标准进 米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米 操作正确率，结果成绩９５．８分，比改善前提升２０．６分。将疼痛 ８—１０． 评估操作正确率，列入病房年度专科品质监控项目，每季度全员 稽核１次。 ７讨论 本专案通过专科在职教育培训，提高了骨科护理人员对疼 ［４］童莺歌．浙江省二级医院护士疼痛管理知识和态度的初步 调查研究［Ｄ］．杭州：浙江大学，２００９． ［５］顾丽莉．骨科术后疼痛护理的研究进展［Ｊ］．当代护士（中 旬刊），２０１５，２２（１２）：２１—２４． 痛知识的认知并增强了疼痛评估操作正确率。采用辅助设计骨 科专科疼痛评估尺，制作评估内容温馨提示卡等方法，帮助护理［６］Ｄｅ Ｒｏｎｄ Ｍ，Ｄｅ Ｗｉｔ Ｒ，Ｖａｎ Ｄａｍ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ａ ｐａｉｎ ｍｏｎｉｔｏｒｎｇｉ ｐｒｏｇｒａｍ ｏｒｆ ｎｕｒｓｅｓ：ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｎ ｎｕｒｓｅ ｐａｉｎ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ａｎｄ ａｔｔｉ一 人员正确执行疼痛评估。但要做好疼痛管理工作，提高患者疼痛管理质量，为患者提供优质护理服务，疼痛评估只是第一步。 将来还将举办持续、规范化疼痛专科知识教育培训，建立疼痛管 理工作程序，包括评估后干预及效果评价，设置疼痛管理目标。 ｔｕｄｅ［Ｊ］．Ｊ Ｐａｉｎ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｍａｎａｇｅ，２０００，１９（６）：４５７—４６７． ［７］史艳萍．护理人员疼痛知识培训效果评价［Ｄ］．郑州：郑州 大学，２０１２． ［８］郭利利，李漓．外科护理人员多元化疼痛管理短期课程培 同时未来将通过测量疼痛评估正确率、疼痛护理记录完整性、干 预措施有效性及患者对疼痛管理的满意度，分别从结构面、过程 面、结果面监控疼痛管理质量，持续改善护理效果。参考文献 ［１］张春玲，孙胜男，张春燕，等．创伤骨科以护理人员为主导 的疼痛管理模式研究［Ｊ］．护理学杂志，２０１２，２７（２）：２５一 ２７． 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丝往外退约１０～１５ ｃｍ，胶布固定；２￣４ ｈ后将导丝送回导管，继 续进管至９５ ｃｍ，撤出全部导丝并固定。 １．３观察指标１．４资料收集置管后立即摄Ｘ线片，以Ｘ线片结果为标准， 为评估影响导管尖端通过幽门的因素，收集患 ２．３影响置管成功的多因素回归分析结果通过Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多元 导管通过幽门到达十二指肠或空肠为置管成功，否则置管失败。 者性别、年龄、诊断、格拉斯昏迷评分（Ｇｌａｓｇｏｗ Ｃｏｍａ Ｓｃａｌｅ， ＧＣＳ）、病程、血钾、蛋白，有无人工通气、手术治疗、亚低温治疗， 逐步回归对影响螺旋型鼻肠管置管成功率的各因素进行综合 分析，结果显示主要影响其成功率的因素有诊断类型、人工气 道、应用去甲肾上腺素，见表２。 ３讨论 置管时是否使用血管活性药物、镇静药物等指标。 １．５统计学方法采用ＳＰＳＳ １９．０统计软件进行统计学分析， 计数资料比较采用ｘ 分析，计量资料比较用ｔ检验或秩和检 验。将单因素分析中Ｐ值＜０．１０的变量纳入多因素分析，应用 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多元逐步回归法确定最终进入模型的影响因素。以Ｐ＜ ０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ３．１ 采用主动置管法结合补救性改良被动等待法放置螺旋型 鼻肠管的可行性分析 多项前瞻性研究证明鼻肠管能提高肠 内营养的耐受性，减少误吸及吸人性肺炎的发生率，改善患者 预后 Ｊ。近年来鼻肠管在临床的应用越来越广泛，不少研究者 在床旁盲插鼻肠管的方法上不断的改进，初步研究结果显示鼻 肠管在危重患者中有一定的成功率 。自主推进式鼻肠管置 管需要借助胃的蠕动和排空，胃动力受损的患者放置螺旋型鼻 肠管成功率低 Ｊ，在易发生胃动力不足的重症神经外科重症患 者中置管成功率仅４２．７％～６８．７％Ｉ７１。徐灿等 应用间歇推进 ２．１置管成功率８９．６８％。 ｔ２６例病例中，置管成功１１３例，失败１３例， 主动置管法结合补救性改良被动等待法插管的总成功率为 法和李金芳等 采用每推进５ ｃｍ回抽液体测ｐＨ值法应用在 神经外科重症患者中置管成功率达９０％以上，但这些方法置管 时间均大于本研究的置管时问。盲插法结合被动等待法可提 ２．２影响置管成功的单因素分析结果 单因素分析结果表明 诊断类型、ＧＣＳ评分、人工气道、应用亚低温治疗及去甲肾上腺素 在组间的差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；患者性别、年龄、病程、 血钾、总蛋白等在组间的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。 高置管的成功率 ，对本研究中主动置管法失败的病例采用了 改良的被动等待法，与传统的被动等待法比较，延长导丝在胃 表２影响置管成功与否的多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析 ·６２· ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥＭａｙ，２０１８，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１３ ，内留置时间，减少了具有记忆功能部分被盘旋的圈数，也避免了 鼻肠管漂浮在胃内，提高了置管的成功率。本研究在主动置管 法结合补救性改良被动等待法放置螺旋型鼻肠管的成功率达 ８９．６８％，此方法既保证了相对较高的成功率，又尽可能减少置管 的时间，有助于早期开展小肠营养，适用于神经外科重症患者。 伤患者的置管成功率更低。提示对病情严重且预估会进一步加 重患者，宜选择早期鼻空肠置管，以提高置管的成功率。使用去 甲肾上腺素药物或是严重的脑外伤患者可选择内镜引导、ｘ线 辅助等方法置管，节约人力及时间。当然，由于本研究未对鼻肠 管置管人员进行测评且仅限于本院神经外科重症监护室，研究 结论尚需进一步扩大规模进行前瞻性研究验证。 参考文献 ［１］Ｓｔｅｐｈｅｎ ＡＭ，Ｒｏｂｅｒｔ ＧＭ，Ｖｉｎｃｅｎｔ ｗＶ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｏｖｉｓｉｏｎ ａｎｄ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ａ一 ’３．２使用去甲肾上腺素是影响置管的成功因素之一严重的 颅脑创伤患者常常伴有血流动力学不稳定，为避免脑部缺血，保 证良好的颅灌注压，神经外科重症患者平均动脉压应维持在８０ ｍｍＨｇ以上 ，需要使用去甲肾上腺素等血管活性药。以往有 研究提示去甲肾上腺素是导致胃排空障碍的危险因素 ，可能 ｄｕｌｔ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔ：Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＳＣ— 降低鼻肠管置管的成功率，本研究同样观察到应用去甲肾上腺 素组患者置管成功率是没有使用去甲肾上腺素患者的０．１倍 （Ｐ＜０．０５），其原因可能是应用去甲。肾上腺素的患者病情较为 严重，血流动力学不稳定导致胃肠道灌注不足、缺血缺氧，胃排 空延迟，影响导管推进。 ３．３人工气道影响螺旋型鼻肠管的放置神经外科重症患者 多伴意识障碍，肺部感染重，留置人工气道患者多。本研究结果 提示人工气道对螺旋型鼻肠管置管成功率有明显影响，其原因 可能存在人工通气的患者病情往往更加危重，存在胃排空障碍 有关。另外，笔者的置管经验表明，人工气道的存在可能造成口 咽部及喉部解剖位置改变，导致导管人喉咽部困难从而影响置 管的成功率。 ３．４与脑出血患者相比，脑外伤患者鼻肠管置管成功率相对低 神经重症患者中，脑外伤与脑出血患者相比，在鼻肠管置管的 成功率方面是否有差异的研究，以往未见报道。本研究发现脑 出血患者置管成功率是脑外伤患者１５．０６倍（Ｐ＜０．０４），这可能 是脑外伤患者的胃肠道受损更严重，从而影响了鼻肠管的置管。 重症脑外伤患者自入院起就多伴有意识障碍，且处于严重的应 激状态，植物神经紊乱、胃黏膜血供障碍导致胃黏膜损伤，胃肠 道受影响明显。据文献报道颅脑损伤应激性溃疡发生率高达 ４０％－８０％ １３］，胃潴留发生率为５８．３％ １４ ３，而脑出血患者胃溃 疡发生率约１９％ｌｌ 。多项研究证明胃动力药物可以提高鼻肠 管置管成功率 ，Ｄｉｃｋｅｒｓｏｎ等 则发现与无脑外伤的患者相 比，伴创伤性脑损伤的神经重症患者对促胃动力药的反应较差。 与脑出血患者相比，颅脑外伤患者置管成功率低，究竟是因为颅 脑外伤患者胃肠道受损更严重，还是由于对胃动力药物反应不 敏感影响了螺旋型鼻肠管的推进，仍需要进一步研究证实。 ３．５镇静药物对鼻肠管置管成功率的影响 以往的研究显示 镇静镇痛药可能会损害胃肠蠕动能力，降低置管的成功率。本 研究未得出相似结果，原因可能与使用镇静镇痛药物种类有关。 本组患者基本选用的是右美托咪定联合地佐辛镇静镇痛，这种 联合用药与其他镇静药物相比能更好地抑制颅脑手术患者的应 激反应，在不影响呼吸的基础上达到理想镇静效果，提供更稳定 的血学流动学，减少溃疡出血的发生率 。 ４小结 综上所述，本研究将螺旋型鼻肠管应用于神经外科重症患 者的置管成功率比较高。采用人工气道、去甲。肾上腺素等因素 可能影响螺旋型鼻肠管置管的成功率；与脑血管患者相比，脑外 ＣＭ）ａｎｄ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆｒ Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ａｎｄ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ （Ａ．Ｓ．Ｐ．Ｅ．Ｎ．）『Ｊ＿．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ａｎｄ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉ— ｔｉｏｎ，２００９，３３（３）：２７７—３１７． 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言沟通。因此，护士如果能使用患者所在地域的方言，不仅可以 增加亲切感、信任感，拉近心理距离，提高沟通效率、配合程度， 而且可以让患者内心更加平静、放松，减少焦虑情绪。本科在临 床护理工作中，使用地域方言进行沟通，取得了良好的效果，现 报告如下。 前后焦虑症状的改善情况时，先在入组时评定当时或入组前１ 周的情况，然后实施干预２～６周后再次评定，比较２次焦虑症状 的严重程度和症状谱的变化。 １．２＿３评定标准 汉密尔顿焦虑量表共分１４项 Ｊ：ａ．焦虑心 境，ｂ．恐惧，Ｃ．害怕，ｄ．失眠，ｅ．认知功能，ｆ．抑郁心境，ｇ．躯体性 １资料与方法 焦虑，ｈ．精神性焦虑，ｉ．心血管系统症状，ｊ．呼吸系统症状，ｋ．胃 肠道症状，ｌ｜生殖泌尿系统症状，ｍ．自主神经系统症状，ｎ．会谈 时行为表现。除第１４项需结合观察法外，所有项目都根据患者 的口头叙述进行评分，同时强调受检者的主观体验。评分分类： １．１一般资料选取２０１６年１１月－２０１７年６月入住本院神经 外科的神志清楚患者１４６例为研究对象。纳入标准：①入院时 采用ＧＣＳ评分筛选，均≥１４分；②入住本科前均有不同程度的 焦虑情绪；③患者在应激状态下主诉均使用地方性方言。将所 有研究对象随机分为观察组和对照组，每组各７３例。两组患者 １分为症状轻微；２分为有肯定症状，但不影响生活与活动；３分 为症状重，需加处理，或已影响生活和活动；４分为症状极重，严 在性别、病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５），具有可比性。 １．２方法 重影响其生活。ＨＡＭＡ总体评分为５级：０级（０～６分）无症状， １级（７～ｌ４分）轻度，２级（＞１４分）中等度，３级（＞２１分）重度， ４级（＞２９分）极重度；分别对应的状态为：没有焦虑、可能焦 １．２．１ 干预方式对照组患者采用临床常规护理，予以普通话 虑、肯定焦虑、明显焦虑和严重焦虑。 １．３统计学方法应用ＳＰＳＳ １６．０统计软件进行数据分析，计 工作单位：４１０１５１ 长沙 湘雅博爱康复医院神经外科１区 李维：女，本科，主管护师 收稿日期：２０１７—０８—１７ 量资料用（ｘ±Ｓ）表示，组问比较采用ｔ检验。数据先单因素方 差分析检验各组间差异，然后采用多重比较方法，以Ｐ＜０．０５为 差异有统计学意义。 米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米 胃潴留的相关因素分析［Ｊ］．中国护理管理，２０１１，１１（４）： ６３—６６． ’［１７］Ｄｉｃｋｅｒｓｏｎ ＲＮ，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ ＪＮ，Ｍｏｒｇａｎ ＬＭ，ｅｔ ａ．Ｄｉｓｐａｒａｔｅ ｒｅ— ｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｍｅｔｏｃｌｏｐｒａｍｉｄｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎｔｏｌｅｒ— ［１５］ 吕新兵，张洪兵，尹连虎，等．高血压基底节区脑出血手术 ａｎｃｅ ｉｎ ｔｒａｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ 患者预后相关因素分析［Ｊ］．山西医科大学学报，２０１２，４３ （７）：５１４—５１７． ［Ｊ］．ＪＰＥＮ Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ，２００９，３３（６）：６４６—６５５． ［１８］王永祥，曹金风．右美托咪定联合地佐辛对全麻患者血流 动力学及躁动的影响［Ｊ］＿西南国防医药，２０１６，２６（４）： ３６１—３６４． 张一臣，胡北，等．促胃动力药在神经重症患者螺 ［１６］ 陈维生，旋型鼻肠管置管中的应用［Ｊ］．实用医学杂志，２０１３，２９ （２０）：３３４３—３３４５． （本文编辑：李小玲刘莉）
