编号：
学生退寝单
兹有
﹍﹍﹍﹍﹍系 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍专业﹍﹍﹍﹍﹍班级﹍﹍﹍﹍﹍同学 原住﹍﹍﹍﹍﹍公寓﹍﹍﹍﹍﹍寝室﹍﹍﹍号铺，因﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍退寝，请予以办理。
辅导员签字：
年 月 日
生活辅导员核对以下物品是否完整：
钥匙□ 床体□ 书桌□ 椅子□ 书柜□ 衣柜□ 蚊帐杆□ 床垫□ 如不完整是否已赔偿： 是□ 否□ 赔偿金： 元
生活辅导员签字：
公寓中心意见：
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