设备拆卸告知表

拆卸单位(盖章)： 受理统一编号： 工程名称 拆项卸目单经位 理 联专职安全员 系 工程地点 预计拆卸日期 电话 联系电话： 专业技术负责人 资质证书编号 设生备产名厂称 家 安全生产许可证编号 制造许可证编号 设备型号（含起重量） 出产厂权 日编期 号 产品合格证号 设备产权单位 施工总承包单位 项目经理 联 监 系系 电电话 话 联系电话： 专职安全员 监理单位 设备拆卸中特种作业人员名单（含司机、司索信号工及安装维修电工等） 姓 名 工 种 资格证编号 备 注 拆卸前告知时应提交经施工总承包单位和监理单位审核的资料 序资 料 名 称 号 1 建筑起重机械使用登记证原件； 2 经拆卸单位、总承包单位、使用单位技术负责人及总监理工程师审批通过的建筑施工起重机械拆卸方案； 拆卸单位提供经安装单位、总承包单位、使用单位技术负责人及总监理工程师审批通过的拆卸过程中的事故应急救援预案（该预案由拆卸单位法人批准）； 总包单位监理单位审核情况 审核情况 3 受理统一编号：

续表

4 5 6 7 8 拆卸单位提供资质证书及安全生产许可证复印件；企业法人与技术负责人（总工）资格证书复印件； 拆卸单位负责本起重机械拆卸的项目经理、专职安全管理人员安全考核合格证书（B、C类证）； 拆卸单位安装人员特种作业人员操作证； 拆卸单位辅助起重机械资料及其特种作业人员证书； 拆卸单位与总承包单位（使用单位、租赁单位）签订的起重机械安装拆卸专业分包合同（明确双方的安全生产责任）； 拆卸单位与总承包单位（使用单位、租赁单位）签订的安全管理9 协议； 总包单位负责建筑起重机拆卸工程施工现场专职安全生产管理10 人员考核证书（C类证）； 拆卸单位提交的资料必须齐全、合法，并对其真实性负责，提交的复印件应注明与原件相符和注明所使用工地并加盖单位公章，监理单位及施工总承包单位应对提供的复印与原件进行核查。拆卸单位至建设行政主管部门办理拆卸告知时，应同时提供上述第1至第10项材料（第1项为原件及复印件，其余为复印件）。 施工总承包单位审核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案等经我单位审批通过，同意进行拆卸作业。 项目经理（签字）： 施工总承包单位（盖） 年 月 日 监理审核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案等经我单位审批通过，同意进行拆卸作业。 总监（签字）： 监理单位（章） 年 月 日 拆卸告知内容： 我单位将于 年 月 日进行该建筑起重机械拆卸作业，特告知。 设备安装单位（公章）： 年 月 日 告知受理部门意见： 你单位告知已收悉，请按照《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全检查条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》、经（安装单位、总承包单位、监理单位）审批通过的建筑施工起重机械安装方案和有关建筑起重机械管理制度，进行起重机械拆卸作业，严格现场安全管理，确保建筑起重机械拆卸安全。 接受告知安全监督员（签字）： 接受告知安全监督部门（章） 年 月 日 本表一式四份，设备拆卸单位、施工总承包单位、监理单位、接受告知安全监督部门各一份。