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中华神驿 ｈ科杂志２００２年５月第培鞋第３期Ｃｈｊ ＮＯＳ的动态变化原因：正常时脑血管内皮细胞不断 释放ＮＯ，调节血管舒张，参与脑皮质区兴奋时局 部血流的调节，并可通过抑制血小板和白细胞的聚 集而保护脑内皮细胞。ＮＯＳ在体内有原生型和诱导 型两类，其受到ＮＯ的负反馈调节 Ｊ 脑出血３天 内，ＮＯ含量升高，可能是由于脑出血后钙离子大 血、缺氧及脑室内血液随脑脊液流动刺激中枢神经 系统，激活了诱导型ＮＯＳ，导致ＮＯ的大量产生， 向四周扩散并直接透过细胞膜，出现邻近细胞毒性 的反应 · 综上所述我们认为：ＮＯ、ＮＯＳ的变化与发病 量内流，激活了钙离子原生型ＮＯＳ及出血后大量 白细胞的谩润激活了诱导型ＮＯＳ，从而产生大量的 ＮＯ 而在４天后ＮＯ降低的可能原因为：脑出血后 血管内皮细胞受到破坏，抑制了ＮＯＳ，从而引起 ＮＯ的释放减少；另一因素为：脑出血一红细胞裂 解一大量破坏的血红蛋白 鸟苷酸环化酶，使 ＮＯ迅速下降，同时氧合血红蛋白与ＮＯ具有高度 亲和力，两者结合使ＮＯ含量下降，Ｌｙｎｃｈ认为： ＮＯＳ活性增加，产生的ＮＯ能导致神经元的死 亡 Ｊ，当ＮＯ过量产生时，可杀死大量的周围神经 元或其它细胞。我们结合临床ＣＯＳ的评分及临床 时间、出血量大小有关，二者参与了脑出血的病理 生理过程，它们对脑出血后病情发展及预后的判断 上有一定的帮助。 参考文献 Ｉ Ｈｅｎｅｋａ Ｍｒ．Ｆｅｌｍｔｅｌｎ ＤＬ Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｆｉａｍｔｌｏｎ ｉｎｄｕａｂｌｅ ｎｉＩｉｃ ｆｏｘｉｄｅ ｓｙａｌｈｅ￣ｅｉｎ口㈣＿Ｊ Ｎｅｔｕｖｉｍｍｕｎｏ［，瑚ｌ，１（１－２）：８－ｌ８ ２ Ｒｉｓｅ１１ｔ． 曲ｏｊ Ｆ￣＇ｅｅｔ ｏｆ ｒｅｄｕｃｅｄ ｅｅ￣ｂｍｌ ｐ耐ＩＩ８ｊ 【Ⅲ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｏ０ｄ ｆｌｏｗ ｆ０Ⅱ＿ｌＷｉＩ】ｇ ｉｒｄ－ｉｂｉ ｌｍ ｏｆｎｉｈｌｃ ｏｘｉｄｅ ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ．Ｊ№Ｌｌ｜。－ ｓｔａｇ，１９９８．ｓ９【３】：４４８４５３ ３ Ｂ 卸ＪＥ Ｊｒ，ｔｔｅｉ￣ｄ ＤＤ．Ｆａｒａｅｉ ｒＭ Ｍｅｃｈ 咖Ｂ ０ｆ即ｄ咖 ｋｎｒｔｕｅｅｄ ｄｉｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｔ￣ｔｅｆｉａｌｅｓ Ａｍ Ｊ ｆｔ ｓｌ０ｌ，１９９５，２６９：｝ｒ陪 ．７８８ 观察认为：（１）脑出血后其血肿压迫引起脑组织缺 血缺氧； （２）白细胞浸润灶部位产生吞噬作用； （３）红细胞破坏释放微量金属离子，从而产生大量 的氧自由基导致脑微血管内皮细胞坏死、通透性增 加、脑水肿而出现一系列临床症状和神经功能的缺 损。 ＮＯ、ＮＯＳ的含量与出血量以及有无合并脑室 ４王国平，李维玉，郑志．等．～氧化氟含量在脑出血病＾不同 时期动态变化的临床研究．中华老年心脑血管病杂志， ０ｏｌ，３ （１）：３１—３３ ５ Ｓ叭ｄａ ＡＦ，Ｄ ｗｓ０ｎＴＮ， 咖ｖＬ ｉ ｃｌｌｌｉｄｅ Ｔ ｉｎ ｎ￣ｄｅｌｓ ｏｆ ｆｏｃ￣ｌ ｉ唧ｈｅ ａ．Ｓｔｍｋｅ．１９９７．２８：Ｉ２８３．１２８８． ６ Ｌ哪ｈ ＤＲ．Ｉｂｗ ｎＪＭ ｓｅｃ∞ ８ ｍｅｃ｝蛐ｉ鲫∞ ｎａⅡ 哪ＣＩⅡ ｅｐｉｎ Ｎｅｕｒａｌ，１９９４，７（６ｊ，５１０－５１６ ７ Ｉｄ￣ｌｎｉｎｇ】Ｍ．Ｆｒａｎｌｄｋｎ坤． ｃ ｏ：ｄｄｅ Ｄｃ．ｅｔ ａｌ Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｅ 一 山鹄ｅ ｌｈｎｌｔｓ ｔｌｅ ｏｘｉｄｅ ｐｒＭｕｃｔｉ￣ｌ ａｎｄ ０∞ 瑚ｎ ａ— 出血有关，也在一定程度上反映病情的演变、转归 和预后。本文总结出血量＞３０ｒｒｄ和（或）合并脑 室内出血的１８例患者，发病后１—３天的ＮＯ、ＮＯＳ 含量均大于出血量少于３０ｍｌ和无合并脑室出血者。 分析其原因为：大量血肿所造成大面积的脑组织缺 ｎ眦 吼 ㈣Ｊ Ｖ８ ，２００１，铂（３ｊ：５７９—５８６． Ｎｉｔｉｒｃ ｃＩＩｌｄｅ Ｔ ｔｍ￣ｅｋｎ ａｎｄ ８ Ｂｒｅｄ￣Ｄｓ，ａｍ ＣＥ．Ｈｗａｎｇ ＰＮ，ｅｔ ｍＲＮＡ ａｒｅ 酆ｒｅｌｅＩｙ ｋ衄 ｉｎ Ｄ 邶ｎ ｍ】日ｅｌ＂吐ｌｅ珊鲫衄 虮 ＣＮＳ ｅｒ Ｗｌ Ｎ．Ｍ）ＰＨ Ｉ ｎｒ 一，１９９１，７：６１５－￣２４． ‘收稿 瑚ｌ—ｌｏ－“） 颅内蛛网膜囊肿开颅术后并发症的分析 刘峥蔡智基黄绳跃郑兆聪杨朋范李登锦张小军 后并发症分析如下。 临床资料 作者单位：３５００２５南京福州总医院神经外科（刘峥、郑 我院自１９９０年１月 ２００１年１月１日期间共 行开颅蛛网膜囊肿（Ｌ４Ｃ）手术６８例，现就有关术 智基】：．； 福建省立医院神经外科（黄绳跃）萎 德市第～医院外科 １“ … … …一 … …… ．一般资料：男５２例，女１６例。年龄８～４９ 维普资讯 http://www.cqvip.com
中华神｛至外科杂志２∞２年５月第ｌ８卷第３期Ｃｈｉｎ 岁，平均２９．５岁。病程６月～４年不等。有明确头 部外伤史ｌＯ例，不明原因感染病史３例，无明显 病因５５例。／￣Ｃ发生的部位：外侧裂池３８例，枕 大池２０例，鞍上池３例，桥脑前池２例，大脑半 球５例。 有：开颅／￣Ｃ切除，囊腔与周围脑池交通术，囊腔 ．腹腔分流术等。本文就有关Ｌ￣Ｃ开颅手术的并发 症分析如下。Ｌ￣Ｃ开颅术后的并发症已有报道 Ｊ， 它们包括脑膜炎，神经功能缺损（偏瘫、动眼神经 麻痹等），延迟性颅内出血，甚至死亡。我们认为 除上述之外还可出现术后短期剧烈头痛、高烧、癫 痫及昏迷、死亡。本组２９例（４３％）术后立即出 ２．临床症状：阵发性头痛或头昏５９例、呕吐 ２８例，抽搐２０例，视力减退４例，多饮多尿２例 眼底视乳头水肿９例，单侧肢体轻偏瘫７例，腰穿 测ＩＣＰ增高３０例。 ３．神经放射学检查：６８倒均行ＣＴ检查，其中 ３９例又经ＭＲＩ证实。ＣＴ扫描特征：脑组织外有一 现剧烈头痛、高烧，与囊肿的部位无关。有作者认 为＿］ 在某些感染或外伤原因所形成的ＩＡＣ囊液中 含有炎性细胞或含铁血黄素，蛋白含量明显比脑脊 液增高。虽然在开颅手术切开囊肿外膜之前常常用 单发，边界清楚的低密度病灶，ＣＴ值６—１１Ｈｕ。 ＭＲＩ上表现为囊内均匀一致的信号，呈长Ｔｌ长１２ 信号。有癫痫发作的２０例中２４小时动态ＥＥＧ检查 示局限性棘慢波的１１例。 棉片妥善保护周围正常脑组织，但由于囊内压力较 高切开包膜后囊液立即溢出，对周围正常脑组织仍 造成刺激。另外，手术中为达到囊肿与蛛网膜下腔 交通目的，当切开部分囊肿内壁时也可导致部分囊 液直接进入脑池及蛛网膜下腔，随着脑脊液循环而 ４．手术方式：本组６８例均具备开颅手术指征 而手术治疗。囊肿部分切除＋脑池交通术４７例， 囊肿全切９例，囊肿部分切除＋腹腔分流术ｌ２例。 结 果 扩散到整个大脑半球，在这种情况下，既使术中反 复用生理盐水冲洗也不能完全冲净这些刺激性的囊 液。我们认为囊液对大脑组织的刺激是导致术后剧 烈头痛，发烧和癫痫的原因。而另一种可能的原因 是囊液排除后突然的减压，使脑组织发生移位后造 成的不均匀牵拉所致。Ｗｅｓｔｅｒ＿６ 认为ＩＡｃ术后可造 成脑组织移位 以上这种剧烈头痛及发烧可以通过 ２９例术后立即出现剧烈头痛．高烧３９℃一 ４ｏｏｃ，经反复腰穿放出脑脊液及激素，抗生素等治 疗２—３周治愈出院；４例术后２—４小时出现昏迷， 立即复查ｃＴ示原囊肿腔内血肿２例，手术部位硬 膜下血肿２例，均立即再次手术清除血肿治愈；２ 反复腰穿放出刺激性脑脊液及激素等治疗，一般在 较短时间内治愈，而试图通过脱水药物治疗是无益 的。 例于术后数小时出现癫痫持续状态，发作后昏迷， 抢救ｌ２小时一２Ｏ小时清醒，住院３周后痊愈出院； １例枕大池囊肿术后数小时出现昏迷，复查ＣＴ示 广泛双侧半球急性脑肿胀，未见继发性血肿，经脱 另一种严重的并发症是术后囊腔内出血或硬膜 下血肿，及不明原因的急性脑肿胀。Ｗｅｓｔｅｒ报 道一，Ｌ￣Ｃ开颅术后囊腔内或硬膜下血肿是由于手 水药物等治疗无效死亡。本组其余病人均短期内治 愈出院。随访０ ５～１０年病人症状未见复发。 讨 论 术剥离囊壁内膜时损伤邻近脑组织表面的血管或脑 池附近的静脉，或突然放出囊液减压造成脑塌陷或 中线结构突然移位导致桥静脉撕裂所致。但我们在 Ｌ￣Ｃ术后继发性出血而再次清除血肿的病例中并未 发现此种情况，但发现手术视野之外骨窗外围的硬 脑膜内层有广泛的点状渗血点，虽然ＩＡＣ囊壁是由 扁平细胞组成 【＿ ，由于长期囊肿内压力增高，致 囊壁外膜与硬脑膜内层长期紧密粘连，ＩＡＣ部分切 颅内蛛网膜囊肿（ＩＡＣ）占颅内占位性病变的 ０．４％一１％ ，随着ＭＲＩ及Ｌ１的广泛使用，病 例发现略有上升。一直以来神经外科界对其手术治 疗存在着不同观点。但目前一致认为下列表现者具 有手术指征＿３。。：（１）颅高压症状明显或颅内压升 高，局部脑组织受压移位；（２）囊内出血；（３）癫 痫反复发作；（４）有明确的Ｌ￣Ｃ所致的局灶性神经 功能损伤症状。手术方法较多，目前最常用的方法 除减压后造成两者分离，导致骨窗外围部份硬脑膜 内层广泛点状出血，ＬＡＣ切除后脑组织不能立即复 位所形成的巨大空间促进了血肿的形成。我们认为 对着靠近硬脑膜的Ｌ￣Ｃ手术时，在骨窗视野范围内 既使未发现出血，也应该彻底检查骨窗外围的硬脑 膜内层，少许点状渗血应该被彻底电凝止住，避免 维普资讯 http://www.cqvip.com
中华神经外科杂志２Ｏ０２年５月第１８卷第３期Ｃｈｉｎ 术后继发性血肿。显然这种情况不易发生在远离硬 参考文献 １￣，ｌｕｍｌ Ｒ，Ｅｐｓｔｅｉｎ Ｆ ｒ１０吼Ｂ ａｎｄｔｒｅ．ａｆａｅｌｌｌ ａｒ ａｒａｃｌｍｄｄ 脑膜的ＩＡｃ。关于ＩＡｃ术后发生急性脑肿胀的原因 尚不清楚，可能与手术后脑组织移位有关。 我们认为开颅显微外科手术虽能切除囊肿，但 手术有一定危险性 术中强调对骨窗视野外硬脑膜 内层彻底止血及囊液妥善处理，在显露囊肿后可先 用硅胶管穿刺抽净囊液，再反复用生理盐水冲洗后 Ｊ Ｎｅｕｍｍｒｇ，１９７９，５０：５１５－５２０ ２ Ｇａｌａｓ￣，．ｉ Ｅ，Ｐｉａｚ２ａＧ．ＧａｉｇｔＧ，ｅｔ ａｌ＾ｒ ｈｎ ｄ ＧＷＳ！￣ｏｆｔｈｅｍｉｄｄｌｅａ 血 ｒｏｓａ：ａ ｃｌｎｉｉｃａｌ ａｎｄ ｒａｄｌｏｌｏ￣ｉｃａｌ ｓｔｕｄｙｏｆ２５ ｃ艄Ｎｅｕｒｏｌ，Ｉ９帅，１４：２１１－２２０． ｔｒｅａｔｅｄ ｃ＆ ． ３ ＢｅＪｕａｎｒｅｌｌｏ Ａ｝Ｍａｚｍ Ｃ．ｓＰ 日ｄｉｓａｐｐｅａｒａｎｃｅ ａ ｋ １３１ｉｄｄｌ￣ 再切开囊壁外膜，术前、术后应常规使用抗癫痫药 物预防癫痫 术后短期出现剧烈头痛、高烧者，采 取反复腰穿放脑脊液及使用激素预后较佳 分流手 术虽然相对安全，长期随访表明易堵塞 。近来认 为内镜经过钻孔人颅，在局麻下按照囊肿的位置， 蛆ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃｙｓｔ．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｄ．１９８５．２４：ｌ８１－１９６ ４ ｎｚ ＣＡ，Ⅵｕ匝扣ＦＪ，Ｂ ｕ ｂｉｇ，ｅｔ ａｔ．Ｓｕｐｒａｓｅｌｈｒ船 ｈｎ ｄ ｃ ９ ｉｎ ｅｈ￣ｄｒｅｎ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｒｅｅ ２８１一 ． ．Ａｅｔａ Ｎｅｔｔ￣ｅｈｉｒ，１９８２，６０： ５ Ｓ（￣－ｏｅｄｔ：ｒ Ｈｗ．Ｇａａｂ ＭＲ．Ｒｉｅｎｄｏｒｆ ｗＲ Ｎｅｕｒｔ）ｅｎ＆６ｃ￣ｃ ａｐｐｘｘ，ａｃｈ ｔｏ ｍｕｅｈｒｏｌｄ ｃｙｓｔｓ．Ｊ Ｎｅｔｍ：ｓｕｒｇ，１９９６，８５：２９３－２９８． ６ Ｗｅ￣ｔｅｒ Ｋ．￣－ａｃｈｎｏｉｄ￣－ｓｔｓｉｎ ａｄｕｌｔｓ：ｅｘｐｅｆｉｅ￣ｗｉｔｈｉｎｔｅｒｎａｌ ｔｏ 选择作囊肿壁切除，囊肿分流被认为是一种安全有 效的治疗方法。 ｔｈｅ ｍｌｂｄｕｒａｌ ｃ 呼 ｍ．Ｓｕｒｇ Ｎｅｔｍ￣ｌ，１９９６，４５：１５·２４ （收精：２００１４）９—１９） 磁共振３Ｄ—ＳＰＧＲ序列成像技术在 面肌痉挛术前评估中的作用 赵卫国胡锦清准春华沈建康王懿凌华威陈克敏 本文回顾性总结我科对１４５例连续收治的面肌 痉挛患者术前常规行三维稳态毁损梯度回返采集序 列（３Ｄ－ｓｐｏｉｌｅｄ ｇｒａｄｉｅｎ ｒｅｃａｌｌｅｄ ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ ｉｎ ｓｔｅａｄｙ． 其中左侧７９例、右侧６７例 发病时间１～２８年， 平均６．７年。 ２．方法：采用ＧＥ公司１．５Ｔｅｓｌａ磁共振机。扫 描参数为视野（ＦＯＶ）２２ｃｍ、重复时间（ＴＲ）１４～ ３３ｍｓ回波时间（ＴＥ）４．４～７ｍｓ、翻转角度（ｆｌｌｐ ｓｔａｔｅ，３Ｄ－ＳＰＧＲ）ＭＲＩ检查的结果，并与术中发现 进行比较，发现该序列ＭＲＩ检查能清晰显示面神 经及责任血管，具有很高的阳性符合率，有助于面 肌痉挛患者的术前病因诊断和筛选 临床资料和方法 １．一般资料：１９９５年９月至２００１年３月，我 科２１５例面肌痉挛患者进行显微血管减压（１ＷｑＤ） ａｎ ｅ）１０～２０度、层厚１．Ｏｍｍ。按Ｎａｇａｓｅｋｉ等 描 述的方法进行扫描，包括横断位、左右斜矢状位和 冠状位共４个序列。先在Ｔ１加权像正中矢状位作 一沿桥脑背侧的直线，然后作一与该直线呈１０５度 的经桥延沟的直线为扫描基线，作横断位扫描，高 度包括整个桥脑。在Ｔ１加权像横断位上，分别作 与左、右面神经走向平行（桥延沟至内耳孔）的直 线，以该直线为扫描基线分别行左右斜矢状位扫 手术。自１９９８年起，术前常规对所有患者行薄层 多平面３Ｄ．ＳＰＧＲ序列磁共振检查，共计１４５例 其 中男性５８例、女性８７例，年龄２１岁～７５岁，平 均４７．９岁。除１例为双侧者外，其余均为单侧， 作者单位：２ｏｏｏ２５上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科 （赵卫国、胡锦清、濮春华、沈建康、王懿），放射科（受华威、陈 克敏） 描，通常该线与桥脑正中线呈６０～７５度角。在Ｔｌ 加权正中矢状位，以与桥脑背侧直线相平行的直线 为扫描基线，作冠状位扫描 整个扫描时间约ｌ５ 分钟。 ３．影像学判断标准：凡有明显血管袢与面神 经ＲＥＺ区及其邻近脑干紧密接触者均视为压迫血
