急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程

2、发病4.5ｈ内选择全身静脉内溶栓,发病在4.5h-6h以内者如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁；

4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上,且比较严重美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级; 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡;但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗;

6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶;或血管造影证实颅内血栓及部位;

7、家属同意;且患者或家属签署知情同意书; 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁；

2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后,血压能降低到160/90mmHg左右者除外; 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤如骨折的证据,近两周进行过大的外科手术; 3、神经系统症状核体征轻微如肌力≤Ⅳ级或病后症状体征明显改善者如TIA； 4、口服抗凝药或出血素质者INR>1.5,血小板计数<100,000/mm3； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病; 三、动、静脉溶栓总体流程

有局灶定位体征患者生化检查

血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白 头部CT

低密度影或正常高密度影 缺血性卒中出血性卒中 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 无禁忌症有禁忌症无禁忌症 动脉介入溶栓流程 术前处理

签署同意书、商讨溶栓药尿激酶、爱通立、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药

备腹股沟区皮肤尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5

套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药 针、静脉推注泵

立即通知介入室、尽快送介入室 术后处理

术后处理：密切观察生命体血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h,24h后复查CT

不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足背动脉q1hX6

阿司匹林300mg/d,共10天观察穿刺口有无活动性出血 以后改为维持量50～150mg/d;右下肢制动6h 常规用药穿刺部位沙袋压迫 四、动脉介入溶栓注意事项

1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA≤0.85mg/kg,无条件采用rtPA时,可用尿激酶50－80万U替代; 2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,紧急进行头颅CT检查; 3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg,可酌情选用β-受体阻滞剂,如拉贝洛尔、亚宁定等;若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg,可微泵推注尼莫通; 五、动脉介入溶栓 适应症

1.年龄18～80岁 2.发病在6h以内

3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重NIHSS7～22分

4.脑CT已排除颅脑内出血,无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变; 5.患者或家属签署知情同意书; 6.血管造影证实颅内血栓及部位; 7.家属同意; 六、动脉介入溶栓 禁忌症

1.既往史有颅内出血,包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小

腔隙未遗留神经功能体征者除外； 近3个月有头颅外伤史；

近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 3.体检发现有活动性出血或外伤如骨折的证据

4.已口服抗凝药,且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗aPTT超出正常范围 5.血小板计数<100,000/mm3,血糖<2.7mmol/L50mg 6.血压：收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg 7.妊娠 8.不合作者 静脉溶栓操作指南

1.适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内；

2.无溶栓禁忌症者,推荐静脉内使用rt-PAA级推荐或UK;

3.rt-PA爱通立：0.9mg/Kg,最大用量90mg；尿激酶UK：100-150万IU;其中总剂量的10%采用静脉推注,推注时间>1分钟,其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴;溶栓后头24小时,不得使用抗凝药或阿斯匹林;之后如临床和头颅CT复查显示无出血,可行抗血小板和/或抗凝治疗;

4.梗死发作4.5h-6h,原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓;若临床仍高度怀疑病变处于超早期,且患者不接受局部介入动脉内溶栓,建议行头颅磁共振PWI+DWI,如发现PWI>DWI,仍可采用静脉溶栓;

术后用药同前;

溶栓治疗继发颅内出血处理

溶栓治疗时,发生出血通常并无明显症状加重,一般在24小时内复查CT时才被发现;溶栓后发生脑出血与普通脑出血相近,根据出血部位和出血量,制定治疗方案：采取保守治疗及手术治疗,手术的目的尽快清除血肿,降低颅内压,挽救生命,尽可能早期减少血肿对周围组织压迫,降低残疾死亡率;一般认为手术宜在超早期发病后6—24小时内进行,通常下列情况需要考虑手术治疗;①基础节区中草量以上出血壳核出血≥30ml,血脑出血≥15ml,②小脑出血≥10ml或直径≥3cm或合并明显脑积水;1-3 出血性梗死的处理

立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药和扩容药,以免加重出血和扩大血肿,导致临床症状恶化;

消除脑水肿;除非大面积脑梗死,局灶性脑梗死一般不会产生占位效应;但在出血性梗死中,由于出血周围水肿区体积较大,占位效应明显,可能导致中线结构移位,引起一系列的临床表现,形成脑疝; 应用止血药; 实质性脑出血