神经内镜辅助显微手术治疗大型听神经瘤效果观察

华北国防医药２００６年１０月第ｌ８卷第５期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｎａｔ　Ｄｅｆｅｎｄｉｎｇ　Ｆｏｒｃｅｓ　ｉｎ　Ｎｏａｈ　Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔ．加０６ＬＶｏ１．１８，　０．５　・３１５・　神经内镜辅助显微手术治疗大型听神经瘤效果观察　齐洪武，王政刚，张旭东，张卫宁，樊丰势，程建业，王帅，赵亚鹏　（白求恩国际和平医院神经外科，石家庄０５００８２）　摘要：目的：探讨神经内镜辅助显微手术（ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｍｉｃｒｏｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＮＥＡＭ）切除大型听神经瘤（１ａｒｇｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏｍａ．　ＬＡＮ）的临床疗效和意义。方法：对２４例ＬＡＮ（≥４　ｃｍ）行ＮＥＡＭ切除，单侧枕下乳突后“ｓ”形皮肤切１：３，铣刀骨瓣成形，显微镜下行肿　瘤囊内逐步切除，最后分离内听道部分，锐性剥离面神经上残存肿瘤。术前及术后分别进行面神经和听神经的功能评估。结果：肿瘤　全切除２２例（９１．７％），次全切除２例（８．３％），全组无死亡病例。面神经解剖保留２ｌ例（８７．５％），功能保留ｌ８例（７５．Ｏ％）；听神经解　剖保留４例（１６．７％），功能保留２例（８．３％）。ｌ例手术区血肿再手术清除。２Ｏ例随访０．５—３．２年，平均１．８年，肿瘤无复发，均参加　正常工作和学习。结论：ＮＥＡＭ是切除ＬＡＮ的较好方法，肿瘤的全切率高，病死率和病残率低，并能有效保留面、听神经的功能。　关键词：神经瘤，听；内镜；显微外科手术　中图分类号：Ｒ６５１．１ｌ　文献标识码：Ａ　文章编号：１００９－０８７８（２００６）０５－０３１５－０３　ＮｅｕｒＯｅｎｄＯｓｃＯｐｅ　Ａｓｓｉｓｔｅｄ　Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　Ｌａｒｇｅ　Ａｃｏｕｓｔｉｃ　Ｎｅｕｒｏｍａ　Ｑｔ　Ｈｏｎｇ—ｗｕ，ＷＡＮＧ　Ｚｈｅｎｇ　ｇａｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｘｕ—ｄｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｗｅｉ—ｎｉｎｇ，ＦＡＮ　Ｆｅｎｇ・ｓｈｉ，ＣＨＥＮＧ　Ｊｉａｎ—ｙｅ，ＷＡＮＧ　Ｓｈｕａｉ，ＺＨＡＯ　Ｙａ—ｐｅｎｇ（Ｄｅ—　ｐａｙｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｂｅｔｈｕｎｅ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｐｅａｃｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　ＰＬＡ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ　０５００８２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｉｆｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｌａｒｇｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏｍａｓ（≥４　ｃｍ）ｂｙ　ｔｈｅ　ｒｅｔｒｏｓｉｇｍｏｉｄ　ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｗｅｎｔｙ—Ｆｏｕｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏｍａ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｕ—　ｍｏｕｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ａｆｔｅｒ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌｌｙ　ｓｕｂｏｃｃｉｐｉｔａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｏｆ　Ｓ　ｓｈａｐｅ　ａｎｄ　ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ，ｗｉｔｈ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｔｈｅ　ｏｕｔｍｏｓｔ　ｌａｙｅｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａ—　ｒａｃｈｎｏｉｄ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ｗａｓ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ａｖｏｉｄ　ｄａｍａｇｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇ　ｖｉｔａｌ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ．Ｔｈｅ　ｔｕｍｏｒｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｓｅｃｔｅｄ　ｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｌｖ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｐｏｌｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ａｕｄｉｔｏｒｙ　ｍｅａｔｕｓ　ｗａｓ　ｆｉｎａｌｌｙ　ｏｐｅｎｅｄ．Ｔｈｅ　ｌａｓｔ　ｐｉｅｃｅｓ　ｏｆ　ｔｕｍｏｕｒ　ｗｅｒｅ　ｒｅｍｏｖｅｄ　ｂｙ　ｓｈａｒｐ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｆａｃｉａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｂｉｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌｌｙ，ａｎｄ　ｒｅｓｅｃｔｅｄ　ｃａｕｔｉｏｕｓｌｙ　ｉｎ　ａ　ｐｉｅｃｅｍｅａｌ　ｆａｓｈｉｏｎ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ａｎｄ　ｆａｃｉａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｗｅｒｅ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｂｅ—　ｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｏｆ　２４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｉｎｏｍａｓ，２２　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｔｏｔａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｒｓ　ａｎｄ　２　ｓｕｂｔｏｔａ１．ｎ。ｐａ－　ｔｉｅｎｔｓ　ｄｉｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｆａｃｉａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｗａｓ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ａｎａｔｏｍｉｃａｌｌｙ　ｉｎ　２１　ｃａｓｅｓ（８７．５％）ａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｙ　ｉｎ　１８　ｃａｓｅｓ（７５．Ｏ％　．Ｔｈｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ｗａｓ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ａｎａｔｏｍｉｃａｌｌｙ　ｉｎ　４　ｃａｓｅｓ（１６．７％）ａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｙ　ｉｎ　２　ｃａｓｅｓ（８．３％）．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　１　ｃａｓｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｉｎｇ　ａ　ｐｏｓｔｏｐｅｒ—　ａｔｉｖｅ　ｈａｅｍａｔｏｍａ．Ｎｏ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｅｅｎ　ｉｎ　２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ａｔ　ａ　ｍｅａｎ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　１．８　ｙｅａｒｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄ　ｔｈｅｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｔｕｒｎｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅｉｒ　ｎｏｒｍａｌ　ｗｏｒｋ　ａｎｄ　ｓｔｕｄｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｓｕｂｏｃｃｉｐｉｔａｌ　ｒｅｔｒｏｓｉｇｍｏｉｄ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｂｅｓｔ　ｗａｙ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｌａｒｇｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｉｎｏｍａｓ　ａｎｄ　ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｏｔａｌ　ｔｕｍｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｎａｌｉｔｖ．Ｅｓｐｅ．　ｃｉａｌｌｙ　ｉｔ　ｃａｎ　ｗｅｌｌ　ｐｒｏｔｅｃｔ　ｔｈｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ａｎｄ　ｆａｃｉａｌ　ｎｅｒｖｅｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｎｅｕｒｏｍａ，ｈｅａｒ；Ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｅ；Ｍｉｃｒｏｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　大型听神经瘤（１ａｒｇｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏｍａ，ＬＡＮ）直径　４．９　ａｍ者１６例，５．０—５．９　ａｍ者８例。　≥４　ｃａ，由于位置深在、解剖结构复杂，术野显露困　１．２症状与体征　①脑神经损害：患侧听力损害２４　难，手术全切除率较低。神经内镜辅助显微手术（ｎｅｕ．　例，其中听力下降７例，听力消失１３例，耳呜４例；面　ｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｍｉｃｒｏｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＮＥＡＭ）将神经　神经麻痹９例，后组脑神经损害６例，第Ｖ脑神经损害　内镜与手术显微镜有机结合起来，拓宽了手术视野，提　２例。②小脑症状与体征：步态不稳或持物不准１０　高了手术的精细程度，克服了开颅手术或显微神经外　例，共济失调５例，眼球震颤４例。③脑干症状：出现　科手术某些解剖结构上的死角，最大限度地减少手术　同侧偏瘫３例，锥体束征阳性５例。④颅内压增高症　损伤，降低手术并发症，提高手术效果，并良好保留和　状：头痛１７例，恶心、呕吐８例，双眼底视乳头水肿２１　改善脑神经功能。我科于２００３年２月一２００６年５月　例，视力下降３例，其中失明１例。　利用ＮＥＡＭ切除ＬＡＮ　２４例，效果满意，现报告如下。　１．３医技检查均行头颅ＣＴ平扫检查，可见桥小脑　１资料和方法　角内有圆形或类圆形占位病变，其中等密度影１２例，　１．１　一般资料本组２４例，男ｌｌ例，女１３例；年龄　低密度影１０例，不均匀稍高密度影２例。增强ＣＴ扫　１８—６５岁，平均３７．２岁。病程０．８—９．０年，平均３．５　描１５例，其中不均匀强化５例，均匀强化９例，低密度　年。肿瘤位于左侧１０例，右侧１４例。肿瘤直径４．０—　病灶呈环形强化１例。ＭＲＩ检查１９例，肿瘤为类圆　维普资讯 http://www.cqvip.com

・３ｌ６・　华北国防医药２００６年ｌＯ月第ｌ８卷第５期Ｍｅｄ　Ｊ　Ｎａｔ　Ｄｅ￣ｎｄｉｎｇ　Ｆｏｒｃｅｓ　ｉｎ　Ｎｏａｈ　Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔ．２００６，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．５　形，在内耳门可见肿瘤呈漏斗状指向内耳道，内耳门扩　大，病灶表现为长Ｔｌ长ｒｒ２信号，增强后病灶明显强化　～Ⅳ级者恢复至Ⅱ级。随访２０例均行头颅ＣＴ复查，　未见肿瘤复发征象，无新的神经系统体征。　３讨论　或伴有囊性变。２４例均有第四脑室受压移位，其中合　并重度脑积水者６例。５例行电测听检查，提示病侧　ＬＡＮ沿桥小脑角蛛网膜下腔生长可压迫周围神　经、血管和（或）阻塞脑脊液循环引起相应症状，少数　听力明显降低或完全耳聋。ｌ３例行听觉脑干诱发电　位（ｂｒａｉｎ．ｓｔｅｍ　ａｕｄｉｔｏｒｙ　ｅｖｏｋｅｄ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ，ＢＡＥＰ）检查，提　可通过小脑幕裂孔进人颅中窝，或向下进人枕骨大孔。　示为患侧听神经或桥延部损害。　１．４　内镜准备　德国产ＡＥＳＣＵＬＡＰ硬质神经内镜，　镜长２５　ｅｍ，直径２．１　ｍｍ，工作鞘外径６　ｍｍ，广角分别　为０。和３０。，使用蛇牌机械固定系统固定内镜，可按需　要随时调节深度、角度及直视监视器操作。　１．５手术方法６例因严重的颅内压增高，术前行侧　脑室穿刺外引流。全身麻醉，均采用单侧枕下乙状窦　后人路，取侧卧位，头架固定。患侧耳后乳突内侧长　４．０～５．５　ｅｍ切口，钻孔位置在横窦与乙状窦交界拐　角处，铣刀形成骨窗直径约３　ｃｍ×４　ｃｍ。放射状剪开　硬脑膜，于显微镜下剪开小脑延髓池和桥池蛛网膜，排　放脑脊液，使小脑半球充分塌陷并将其牵向一侧，此时　可见位于小脑桥脑角区的肿瘤。在显微镜下撕开蛛网　膜和肿瘤包膜，行瘤内切除，尽量缩小瘤体。待切除大　部分肿瘤后，再用神经内镜观察残留的肿瘤及其与周　围血管神经的关系，确定面、听神经的位置。肿瘤通常　与Ｖ、Ⅵ及Ⅸ、Ｘ神经粘连较轻，与面神经和听神经则　很难分离，用显微剪刀将其与瘤壁锐性分离。肿瘤如　与脑干粘连较紧，不可强行切除，可残留少许。在少量　磨开内听道口后壁情况下，分别用０。、３０。的神经内镜，　在电视屏幕的监视下进行内听道口内残留肿瘤切除。　调整窥镜视角，探查脑于前方及岩尖，发现并切除残余　肿瘤。术毕严密缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，关颅。　２　结果　本组肿瘤全切除２２例（９１．７％），肿瘤切除＞９５％　以上者为次全切除，共计２例（８．３％）。术后面神经解　剖保留２ｌ例（８７．５％），功能保留ｌ８例（７５．０％），对　病人均进行术前术后面神经功能评定，按Ｈｏｕｓｅ．　Ｂｒａｅｋｍａｎｎ标准…：Ｉ一Ⅱ级ｌｌ例，Ⅲ～Ⅳ级９例，Ｖ　～Ⅵ级４例。听神经解剖保留４例（１６．７％），功能保　留２例（８．３％），术后听力均无改善。术前６例后组脑　神经损害者，术后给予气管切开，流食，待ｌ～２周咳嗽　反射恢复后拔除气管套管。１例术后４小时因意识状　态恢复不佳，复查头颅ＣＴ示手术区域有约４　ｅｍ×　５　ｅｍ大小血肿，行手术清除。３例切口皮下积液，经穿　刺抽吸加压包扎治愈。无死亡病例，术后未出现脑脊　液漏及无菌性脑膜炎。２０例术后随访０．５～３．２年，　平均１．８年，均已参加正常工作和学习。１例面神经　功能Ｖ～Ⅵ级者恢复至Ⅲ～Ⅳ级，２例面神经功能Ⅲ　ＬＡＮ手术的原则是根治性切除肿瘤，尽可能地减少瘤　周正常组织的损伤，保全神经功能，尤其是面神经、听　神经的解剖及功能　。　３．１　ＮＥＡＭ切除ＬＡＮ的操作特点　３．１．１优势：①神经内镜具有大约８０。的视觉范围，采　用不同视角的神经内镜可拓展视野，消除显微镜直视　下的盲区；②暴露术野所需磨除的内听道后壁较少　（＜４～５　ｍｍ）；③便于观察和处理与肿瘤有关的内听　道内的血管、神经；可观察颈静脉球与内听道的附近结　构；④便于处理残留肿瘤的基底；⑤最大限度地保持内　听道内的耳蜗神经与面神经的完整性　；⑥早期发现　已打开的需要封闭的乳突小房。　３．１．２注意事项：①在显微镜下肿瘤大部切除并术腔　止血充分后，方可移用内镜，如过早应用则效果适得其　反；②应在术前适应内镜下操作的方向感，避免术中误　伤血管、神经；③内镜的移动要尽量沿纵轴或转动，避　免横向移动误伤周围结构；④要充分利用内镜多角度、　广角、放大等特点，通过颅内自然腔隙和切除大部肿瘤　后带来的空间寻找并切除肿瘤，坚决避免强行用内镜　牵拉脑组织；⑤要熟练在监视器下交替应用各种角度　的吸引器头、剥离子和电凝器等器械的动作技巧。　３．２　ＮＥＡＭ技巧ＬＡＮ手术原则是首先行肿瘤瘤内　切除，当瘤内肿瘤大部切除后才能辨认瘤周脑神经和　动脉，切不可手术开始就盲目寻找脑神经和周边血管。　在显微镜下，先将突人桥脑小脑角区的肿瘤行包膜内　分块切除，肿瘤切除采用钝性与锐性交替的方法进行。　待大部肿瘤组织切除后，肿瘤体积缩小，形成空间，再　用内镜观察肿瘤遮挡的神经、血管的位置及形态。一　般情况下，当大部包膜内肿瘤组织切除后，应先分离切　除肿瘤上方的包膜，然后分离切除肿瘤下方的包膜，最　后分离切除内听道处的肿瘤组织。　受肿瘤推移压迫，面、听神经难以辨认，可先识别　出脑干端、内听道端不与肿瘤粘连的面神经段，再沿面　神经走行方向从远、近两端向面神经与瘤壁粘连处分　离，分离逐渐翻转肿瘤壁，最后锐性分离与肿瘤壁粘连　的面神经，逐渐分块切除肿瘤壁　。内耳道口距脑干　仅１　ｃｍ，ＬＡＮ多累及内侧脑于，少数可突破蛛网膜和　脑干直接接触，大多数肿瘤与脑干仍间隔２或３层蛛　网膜，神经血管位于接近瘤体的两层蛛网膜之间。术　维普资讯 http://www.cqvip.com

华北国防医药２００６年ｌＯ月第１８卷第５期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｎａｔ　Ｄｅｆｅｎｄｉｎｇ　Ｆｏｒｃｅｓ　ｉｎ　Ｎｏａｈ　Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔ．２００６，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．５　・３１７・　时沿肿瘤与脑组织间和脑池外壁与肿瘤包膜间的蛛网　膜问隙分离肿瘤，注意保持脑池的完整。桥脑腹外侧　常有静脉丛，肿瘤分离过程中易出血，且止血较困难，　我们与脑干平行纵形切开肿瘤背外侧，暴露部分蛛网　膜，将外侧蛛网膜尽可能分离至内耳门，内侧部分暂不　处理，当瘤内肿瘤组织切除及分离到一定程度后，嵌入　调节自动牵开器的力度和角度，不过分牵拉小脑以免　问接牵拉面神经。⑤手术切除肿瘤内侧面近脑干处　时，如遇第四脑室侧孔脉络丛常提示手术已接近面神　经脑干端，应警惕损伤。⑥由于面神经表面残留瘤体　再生率或复发率甚低，面神经内耳道处如确难清除可　考虑残留小片状瘤体而减少对面神经血供的损害。⑦　术中应用辅助内镜，可穿过肿瘤周围结构的小问隙，清　晰看到不在显微镜直线视野下的深部显微解剖结构，　脑干的瘤体常可自行缓慢脱出。如肿瘤与脑干间蛛网　膜问隙不清楚，可用显微镊子轻轻提起肿瘤包膜，用小　棉片轻而均匀地将脑干与肿瘤分离，如与脑干粘连较　紧时，不可强行切除，残留少许术后辅助放疗　。　３．３肿瘤相关的血管及处理　内镜下可清晰看见小　脑前下动脉和听神经瘤的关系最为密切，在横过位听　神经时通常形成内耳道袢，其袢顶可延伸到内耳门，甚　至进入内耳道内，手术中如对小脑前下动脉挤压过甚，　电凝过强，均可引起血管痉挛和栓塞，造成脑干缺血水　肿，出现血压下降、脉搏频弱和呼吸心跳骤停。迷路动　脉供应膝神经节前的面神经，阻断迷路动脉可导致术　后永久性的面神经麻痹，所以术中要避免损伤，处理内　听道内的肿瘤时尤要注意，另外术中保护好迷路动脉　是术后听力得以保留的解剖学基础。小脑后下动脉的　主干及其分支供应延髓，位于后组脑神经附近，相对容　易辨认，在肿瘤较大时往往附着在肿瘤壁上，甚至有时　可穿入肿瘤内。小脑上动脉、椎基底动脉只有在肿瘤　巨大时才偶被涉及，如果出现侵犯必须谨慎处理，仔细　辨认分离。一般来讲，上述血管的小分支均可被电凝　切断，但如果穿过肿瘤的重要动脉被包绕缠杂不能分　开，可在动脉管壁上残留少许肿瘤。　３．４面神经的解剖和功能保留　３．４．１　手术策略：面神经解剖保留是理想功能保留的　基础，听神经瘤起于前庭上神经距脑干８～１２　ｍｍ紧邻　内听道处中枢与周围髓鞘交界处的神经鞘膜，即Ｏｂｅｒ．　ｓｔｅｉｎｅｒ－Ｒｅｄｌｉｃｈ区　。　，ＬＡＮ时此处的面神经由于长期受　压，往往成薄片状分散或粘连附着于肿瘤包膜，位置多　有变异，但大多位于肿瘤前中或前上部，此处是面神经　解剖保留的重点和难点。本组手术遵循了以下策略，　提高了面神经的保留率：①肿瘤切除严格遵守先瘤内　切除缩小肿瘤体积，最后切除内听道处肿瘤的原则。　②包膜切开时，仔细辨认包膜上有无神经行走，因为有　时面神经呈薄片状贴覆于肿瘤包膜，且面神经走行于　肿瘤后下方时最易造成损伤。③对于瘤周及穿经瘤内　的血管仔细辨认处理，避免术中损伤供应面神经的血　管致面神经缺血性损害。电凝分离或磨除内听道后壁　时注意滴水降温减少热损伤，并预防血管痉挛。④瘤　内切除肿瘤应用取瘤钳钳除，如血运丰富，电凝后可辅　以显微剪刀断蒂，避免过分牵拽瘤块而影响面神经。　探查面神经的脑干端和内耳道端。　．　３．４．２　监测方式：近年来，ＥＡＭ技术配合术中神经电　生理监测，使面神经保留率大幅提高。常用的术中面　神经监测主要有两种方式：①诱发神经肌电图：探针间　断小电流刺激面神经可疑区，记录面肌的神经肌肉复　合动作电位，协助寻找神经走行和确认神经完整性　。　②动态连续监测神经肌电活动：能及时反馈术中危险　操作。Ｙａｍａｋａｍｉ等　利用术中面神经监测切除直径　≥３　Ｃｍ的听神经瘤，面神经解剖保留率达９２％，功能　良好的（Ｉ～Ⅱ级）占８４％。　３．５听神经及听力的保留　听神经是传入神经，从内　听道到达桥延沟、桥脑和延髓交界处再分成两部分，一　部分到达耳蜗腹核，一部分到达耳蜗背核。听神经功　能保留与否取决于肿瘤的直径，ＬＡＮ的听力保留率　低　，本组听神经解剖保留仅４例（１６．７％），功能保　留２例（８．３％）。保留听神经的连续性和神经内耳的　动脉血液供应完整，是术后保留较好听力的关键。后　半规管和上半规管以及其总脚正好位于内听道后壁的　侧方，前庭水管位于内听道后唇的侧后方，内淋巴囊在　颞骨后面的硬膜外延伸到内听道口的侧下方，内淋巴　囊一般认为是调节内耳神经电活动的动力学器官，如　损伤可发生术后迟发性内淋巴积水¨　，而ＮＥＡＭ为减　少内淋巴囊的损伤奠定了基础。　参考文献：　［１］Ｈｏｕｓｅ　ＪＷ，Ｂｒａｅｋｍａｎｎ　ＤＥ．Ｆａｃｉａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｇｒａｄｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．　０ｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ．１９８５，９３：１４６—１４７．　［２］　Ｎａｄｅｒ　Ｒ，ａｌ—Ａｂｄｕｌｈａｄｉ　Ｋ．Ｌｅｂｌａｎｅ　Ｒ．ｅｌ　ａ１．Ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏ．　ｍａ：ｏｕｔｃｏｍｅ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏ１．２００２，３１：２０７—２１０．　［３］　刘玉光，吴承远，杨扬，等．神经内镜辅助显微手术治疗脑　桥小脑角病变［Ｊ］．中华显微外科杂志．２００５，２ｓ（１）：８２．８３．　［４］　于春江，王忠诚，江涛，等．听神经瘤显微外科手术治疗　［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２００１，６（１）：６－１０．　［５］　１ｗａｉ　Ｙ。Ｙａｍａｎａｋａ　Ｋ，Ｉｓｈｉｇｕｒｏ　Ｔ．Ｓｕｒｇｅｒｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒａｄｉ—　ｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏｍａｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｎｅｕｒｏ１．２００３，　５９：２８３－２９１．　［６］　Ｋｏｍａｔｓｕｚａｋｉ　Ａ，Ｔｓｕｎｏｄａ　Ａ．Ｎｅｒｖｅ　ｏｒｉｇｉｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕ．　ｒｏｍａ［Ｊ］．Ｊ　Ｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｏｔｏｌ，２００１．１１５：３７６—３７９．　［７］　潘亚文，袁贤瑞，罗端午，等．大型听神经瘤（下转３１８页）　维普资讯 http://www.cqvip.com

・３１　８・　华北国防医药２００６年１０月第ｌ８卷第５期Ｍｅｄ　Ｊ　Ｎａｔ　Ｄｅｆｅｎｄｉｎｇ　Ｆｏｒｃｅｓ　ｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔ．２００６，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．５　应用ＪＳ一３０８结肠透析机配合中药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究　王亚平，王志忠，李浩，霍延红，曹明亮　（北京军区总医院肾脏病科，北京１００７００）　摘要：目的：观察ＪＳ一３０８结肠透析机对慢性肾功能衰竭（ＣＲＦ）患者，尤其是高龄或不能接受血液透析的ＣＲＦ患者的疗效。方法：在　ＣＲＦ常规综合治疗的同时，应用ＪＳ一３０８结肠透析机进行全结肠清洗、结肠透析及中药保留灌肠。结果：３４例中显效９例，占　２６．５％，有效２４例，占７０．６％，无效ｌ例，占２．９％，总有效率为９７．１％。结论：本方法不仅对早、中期肾功能衰竭患者有效，对终末　期尿毒症患者也疗效肯定，尤其对高龄或伴有多系统疾病等原因不能接受血液透析和腹膜透析的患者提供了一种安全、无创伤、操　作简便、成本低的治疗手段，值得推广应用。　关键词：慢性肾功能衰竭；结肠透析；中药疗法；灌肠　中图分类号：Ｒ６９２、５　文献标识码：Ａ　文章编号：ｌ００９－０８７８（２００６）０５－０３１　８－０２　Ａ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｒｅｎａｌ　Ｆａｌｉｌｕｒｅ　Ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＪＳ－３０８　Ｃｏｌｏｎｉｃ　Ｄｉａｌｙｓｉｓ　Ｓｙｓｔｅｍ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｔｒａ－　ｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ＷＡＮＧ　Ｙａ—ｐｉｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｚｈｉ。ｚｈｏｎｇ，ＬＩ　Ｈａｏ，ＨＵＯ　Ｙａｎ—ｈｏｎｇ，ＣＡＯ　Ｍｉｎｇ—ｌｉａｎｇ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ａｒｍｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１　００７００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｒｅｎａｌ　Ｆａｉｌｕｒｅ（ＣＲＦ）ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｏｎｅｓ　ｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ＣＲＦ　ｗｈｏ　ｃｏｕｌｄ　ｎｏｔ　ｂｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ＣＲＦ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｗｉｔｈ　ａ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ＪＳ一３０８　ｃｏｌｏｎｉｃ　ｄｉ—　ａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｃｌｙｓｔｅｒ　ｔｏ　ｃｌｅａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｌｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｏｆ　ｔｈｅ　３４　ｐａｔｉｅｎｔｓ，９（２６　５％）ｓｈｏｗｅｄ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ：２４（７０．６％）　ｓｈｏｗｅｄ　ｓｏｍｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ；１（２．９％）ｎｏ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　ｅｆｆｅｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　９７．１％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ　ＣＲＦ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｔ　ｐｒｏｖｉｄｅｓ　ａ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｅｔｈｏｄ　ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｔｏ　ｔｈｅ　ＣＲＦ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ａｒｅ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ａｎｄ／ｏｒ　ｃａｎ　ｎｏｔ　ｂｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　Ｈｅｍｏｄａｉｌｙｓｉｓ　ｏｒ　ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｄｉａｌｙｓｉｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ；Ｃｏｌｏｎｉｃ　ｄｉａｌｙｓｉｓ；Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ；Ｃｌｙｓｍａ　慢性肾功能衰竭（ＣＲＦ）是各种慢性肾脏病所致的　不可逆性大量’肾单位丧失和各种代谢紊乱所构成的复　年２月住院患者，男１６例，女１８例；年龄２０～９１岁。　平均５８岁。病例选择根据１９９２年中华肾脏病学会全　国肾小球疾病座谈会制定的ＣＲＦ诊断标准及分期（分　杂临床综合征，它将以不同速度进行性恶化和进展到　终末期肾功能衰竭。近年来，虽然强化了透析前的综　４期）　，其中肾功能不全失代偿期［肾小球滤过率　（ＧＦＲ）５０～２０　ｍｌ／ｍｉｎ、血肌酐１８６～４２２　ｉｘｍｏｌ／Ｌ］１８　合治疗，以达到保护肾脏、延缓进展的目的，但其作用　有限，尤其对慢性肾功能衰竭早、中期的治疗仍是一大　难题。我们根据ＣＲＦ时除呼吸和皮肤排出一部分毒　素外，８０％的代谢产物及毒素从肠道排除的理论…。应　用ＪＳ－３０８结肠透析机，通过加压全结肠清洗、结肠透析　例；肾功能衰竭期（ＧＦＲ　１９～１０　ｍｌ／ｍｉｎ、血肌酐４５１～　７０７　ｐ．ｍｏｌ／Ｌ）１１例；尿毒症期（ＧＦＲ＜１０　ｍｌ／ｍｉｎ、血肌　酐＞７０７　ｐ．ｍｏｌ／Ｌ）５例。　１．２治疗方法　在ＣＲＦ继续常规综合治疗的同时。　加用ＪＳ－３０８结肠透析机治疗，分３个治疗步骤进行。　步骤１：全结肠清洗。根据病人耐受程度，选择适当压　力进行全结肠灌注，大约持续１～２小时，直至肠道清　洁无粪便排出。步骤２：结肠透析。利用已配制好的　ｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏｍａｓ：ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　和结肠内给予以大黄为主的中药保留灌肠治疗。取得　了较好的效果。现报告如下。　１资料和方法　１．１　一般资料本组３４例。均为２００５年７月～２００６　（上接３ｌ７页）术后面神经功能的动态变化［Ｊ］．中华神经外科　疾病研究杂志，２００５，４（６）：５ｌ６—５ｌ　８．　［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２０００，７：５２１—５２６．　Ｍｏｒｉｙａｍａ　Ｔ，Ｆｕｋｕｓｈｉｍａ　Ｔ，Ａｓａｏｋａ　Ｋ，ｅｌ　ａ１．Ｈｅａｒｉｎｇ　ｐｒｅｓｅｒｖａ—　［１０］　ｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏｍａ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｂｅ—　：８］　Ｙａｍａｋａｍｉ　Ｉ，Ｕｃｈｉｎｏ　Ｙ，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ　Ｅ，ｅｌ　ａ１．Ｒｅｍｏｖａｌ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｉｎｏｍａｓ（ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ　ｓｃｈｗａｎｎｏｍａｓ）ｂｙ　ｔｈｅ　ｒｅｔｒｏｓｉｇ—　ｍｏｉｄ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｗｉｔｈ　ｎｏ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｉｎｉｍａｌ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ．２００４．７５：４５３－４５８．　ｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｃｏｃｈｌｅａｒ　ｎｅｒｖｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，　２００２，９７：３３７・３４０．　９］　Ｂｒｉｇｇｓ　ＲＪ，Ｆａｂｉｎｙｉ　Ｇ，Ｋａｙｅ　ＡＨ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ａ一　（收稿时间：２００６－０７－２４修回时间：２００６－０９－０５）