浅谈李中梓学术思想

浅谈李中梓学术思想

李中梓，字士材，号念莪，江苏华亭人，为明末清初著名医家.生於明万历十六年(1588年),卒於清顺治十二年(1655年)。李氏出身科甲贯珠，官僚门第，衣冠薮泽之家。早年学举业，十二岁即取得秀才资格，因以清刚之气，隽上之才，而不合“诗文要歌颂者，人物取软滑者”的录取标准，故屡试不第，应考九次仍未能中举，蹭蹬场屋，复因其妻及两亲子被庸医用凉药所误而亡。自己又体弱多病，遂转而学医，以贡生终焉。其於《删补颐生微论——自序》言：“余少治经生言,及两亲子俱以药误，予又早岁多，然迫于思，而以邹鲁之业,兼岐黄家言，药世道之受病，而因以通有生之疾，似同源而异流矣.。”李氏从事医业四十余载，李氏接触医学约从母病开始，自究医理，攻研医学，自学成材，终成名医。

李中梓一生著作甚富,先后共撰述廿余种医书，惟屡经兵患，迄今仅存九种，现将其著述依年代的先后，主要下列几种：

1. 雷公炮制药性解(1619年)二卷；

2. 医宗必读(1637年)十卷,台南综合出版社，19年,据明·崇祯十年丁丑,经纶堂刊本；

3. 内经知要(12年)二卷；

4. 删补颐生微论(19年)四卷，中国中医药出版社，1998年据明·崇祯十五年壬午，聚文堂刊本；

5. 伤寒括要(19年)二卷；

6. 里中医案一卷 据李氏四世孙于升庵抄本，成书年代不详；

7. 诊家正眼二卷；

8. 病机沙篆二卷；

9. 本草通玄二卷。

其中，《医宗必读》与《删补颐生微论》两书虽然皆属辨证论治之书，但《医宗必读》

著重在临床，词简而明，法精以详，类似於临床手册；《删补颐生微论》侧重於说理，类似於医案医话，两书合勘，可以窥见李氏学说及医疗经验的大部份，也可以作为研究士材学说的阶梯。

一、学术著作

(一)《医宗必读》一书共十卷，其内容大致可分为三大部份：

1. 总论(卷一):系医论专辑,其中关於指导读书法二篇,指导治病用药法十二篇，能反映其学术造诣，是李氏临床实践经验总结。

2. 脉法(卷二):本卷分两个内容组成：一为《新著四言脉诀》，一为《脉法新参》、《四言脉诀》。汉·张仲景《平脉法》中已开其先导，宋·崔嘉彦衍绎成帙，明·李时珍加以删补，李氏又补其缺，正其谬，复加注释，更加详明。后世的《医宗金鉴》，俞根初之《通俗伤寒论》均采用它。《脉法新参》，为李氏的论脉专辑，可与《士材三书》中的《诊家正眼》互相阐发。

3. 证治类方(卷五 卷十):卷五“伤寒六经证治”，对每个证候的解说，仿成无己《伤寒明理论》，简明扼要，大体是《伤寒括要》的辑录。六至十卷，分论杂病36个病种，都先论述经义，次选前人的论述，益以自己的阐发，精辟处超过前人，后附治案，亦均精切。此外，还有李氏自订方七首，包括有：

(1)润肺饮 (2)利金汤(3)阴阳攻积丸 (4)肺痈神汤 (5)清宁膏(6)拯阳理痨汤 (7)拯阴理痨汤。这七个自制方，李氏都累积了丰富的临床经验。其中拯阴理劳汤及拯阳理劳汤两方，《医宗金鉴》虚劳门俱转引载，加减法亦全部引用。后来更衍出更多的新方，李氏创造於前，吴谦，林佩琴等采用於后，并有所补充，从而扩大其应用。

（二）删补颐生微论内容分析

删补颐生微论为李氏学术思想之另一代表作，全书四卷，共24篇，按其内容可归纳为五类：

1. 医学源流(《医宗·第二》)；评议古医32家，析其精粗，议论中肯，,可与吕元膺《医门群经论》及《诸经论》先后辉映。

2. 论药，释方，明治(《宣药·第七》、《药性?第二十一》、《医方?第二十二》、《明治·第

十四》)：这四篇是理论贯穿临床的精粹部份，指出用药的“君臣佐使，逆从反正”的要则，为李氏用药的心得处；后述“七方”，“十剂”，斟酌古说，加以融化。各方主治多根据临床经验，释方亦实事求是，多有可取。

3. 审病机(《别证·第十》、《知机·第十三》)：强调辨证审因，其要旨为“脉有雷同，症

有疑似，水火亢制，阴阳相类；脏之发也混於腑，血之变也近於气；大实有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻含冤。”并举前人治例，以证实其说理之来自实践。李氏认为古之论病，不曰病形，不曰病体，而曰病机……只熟於理而己，理熟则机得，机熟则言中。把病机与病理结合在一起，有其清澈的看法。

4. 气化(《化源·第十二》、《运气·第八》、《风土·第十五》)：此为治病求本的一个主要环

节，联系著因时制宜和因地制宜，重点在“资其化源”。

5. 医案(《医案·第二十三》：辑录经验医案30例，常例、常治概不列入，俱以病情复杂多变者为主，所采治案，比《医宗必读》少而精，主要突出二点：一为突出凭脉辨证，脉法与治法针对性强，如治黄贞父肠风下血案；二为突出议病用药以理论为指导，如治杨文老痰喘，治俞望之郁热呕吐案，都属可法可师。

二、李中梓之主要学术思想

(一)治病求本,重视先后二天

李氏认为要掌握生命之本，必须重视先天之本与后天之本。先天之本在肾，其云：“…未有此身，先有两肾，故肾为脏腑之本，十二脉之根，,呼吸之本，三焦之源，而人资之以始者也，故曰先天之本在肾”；又曰：“…古之神圣察肾为先天之本，故其论脉者曰：人之有尺，犹树之有根，枝叶虽枯，根本将自生”，盖人以精气为本，肾中内寄元精元气，五脏六腑之精均藏於肾。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”李氏认为精者水之华也，神倚之如鱼得水，气依之如雾覆渊，精化为气，气化则神集；元气充满，

神必备矣，故足於精者，百疾不生；穷於精者，万邪蜂起，遇症虚者，亟保北方，以厚生命之根。李氏治病，重视肾命之阳，长於补火益元，强调不知扶阳者，是不知生命之本；不知补火者，是不知气化之根。

李氏受东垣《脾胃论》中脾胃为元气之本及土为万物之母的影响，认为人之有脾胃，犹兵家之有饷道，饷道一绝，万众立散，脾胃一败，百药难施。上古圣人见土为后天之本，故其著述言脉者，曰四时皆以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。其云：“脾何以为后天之本？盖一日不食则饥，七日不食则胃涸绝而死。故曰安谷则昌，绝谷则亡，脾胃一败，百药难施.一有此身,必资谷气,洒陈於六腑而气至,和调於五脏

而血生，而人资之以生者也。故曰后天之本在脾。”“是以伤寒当危困之候，必诊冲阳以察胃气之有无，冲阳应手则回生有日，冲阳不应则坐而待毙矣；必诊太溪以察肾气之盛衰，若两脉俱在，他脉可弗问也。”

李氏治病重视脾、肾的观点,，体现在他整个学术思想当中，无论是治虚损久病，如痰饮、肿胀、,泄泻、久痢抑或是治实证用苦寒药太过之病，如淋证、小便闭癃、痢疾等，李氏多从调补脾肾论治。如治严佑非患淋证作痛，小便痛如刀锥，服清火祛湿之剂达三百贴，病势日盛，李氏诊脉两尺数而无力，是虚火也。用八地黄丸加车前子、沉香,，服后痛减，尿仍频数，改朝服补中益气汤，晚服八味地黄丸，逾月而病去其九；倍加参耆，十四日而霍然矣。

(二)水火阴阳,宜平不宜偏,宜交不宜分

李氏认为，水升火降，阴阳相交，推动了万物的生长和发展。然水性本就下，火性本就上，如何使之反其性而升降？李氏引用《周易》卦爻，坎离既济，阴阳水火相生之理，

解释人体生化之机，认为水之所以能上升，有赖於火气的蒸腾；火之所以能下降，亦有赖於水湿的润泽。水火阴阳本是互为依存，火下水上，是为相交，古人谓之“既济”，既济则生万物，物将蕃滋；火上水下，是为不交；古人谓之“未济”。未交则能死物，如大旱而万物不生，乃是由於火热的偏盛不能下降；大涝而万物不生，正是由於水湿的偏盛不能上升，凡此都是属於水火未济，阴阳不交之象。所谓“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”此表明阳气若缺乏阴血滋润，便为亢阳壮火；阴血如缺少阳气温煦，则为沈阴败浊。此即孤阳不生，独阴不长；阴平阳秘，精神乃治；;阴阳离决，精神乃绝。此代表了李氏重视水火互济，阴阳宜交的观点。

(三)气血俱要,补气在先;阴阳并需,养阳为重

李氏认为气与血，为人所赖以生，气血充盈，则百邪外御，病安从来；气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。而阴阳二气也是相互依存、互为化生；但他对气血阴阳的看法，特别注重气、阳，赞同《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明……凡阴阳之要，阳密乃固”的论点，信奉东垣学说，认为气血，阴阳对人体的作用，以气、阳为主，通过观察自然界对生物的影响。其云：“物不伏於阴而生於阳，譬如春夏生而秋冬杀，向阳之草木易荣，潜阳之花卉易萎。”对应到人体生理、病理、治疗等方面，均可运用这种学说以说明。《灵枢·决气篇》：“黄帝曰：人有精，气，津，液，血，脉，余意以为一气耳。”说明了生命物质虽有气，血，津液之分，但皆本源於气。李氏此种以气、阳为主的理论，适用於久病气血两虚或阴阳两虚，例如其痢疾医案中治顾伟男久痢用苦寒药不效，李氏诊为气血两虚，用十全大补汤，兼进补中益气汤加姜桂，治之而愈；治毛孺初久痢，右尺濡软尤甚，诊为命门火衰不能生土，用附子理中汤，治之而痊。此外，其他如大出血，或吐血、便血以及女子崩漏，男子遗精、滑精、自汗、盗汗等病，如症见阴阳两虚时，治法当阴阳并补，然又当知补阳在补阴之上。此类病例在李氏医案中均可发现。其处方用药宜七成补阳，三成补阴，若其病势较轻，亦当比例为善；若病势严重，

淹淹欲脱之际，尤宜单独补阳，良以阴血不易就涸，而阳气可以立脱，古之独参汤血脱益气，即属此理，《素问·阴阳应象大论》也有“阳生则阴长”句，正是说明先阳生而后能阴长，益可见补血药中重用补气药，收效益大。

(四)辨疑似之证,脉证合参

李氏治病，受朱丹溪《脉因证治》的影响，强调审脉求因，辨证论治。在辨证治疗方面，对於虚证用补，实证用泻，寒证用温，热证用清，颇多阐发，累积了丰富的临床经验和心得体会。但其临床更具特色的是对疑似之证的辨识，他认为脉有雷同，症有疑似，在“雷同”与“疑似”的脉症中，如果辨识不清，极易杀人於反掌。其於《医宗必读·疑似之症须辨论》云：“临疑似之症，若处云雾，不辨东西，几微之间，瞬眼生杀矣。”因此，特别强调明辨虚实、寒热、气血，脏腑之间的疑似，透过表面的假象，察其疾病的本质所在。对於这种情况，李氏称之为“别症”，即区别类似的症候，审证求因。其云：“历观名论，皆以别症为先。症固难别，别症亦未易也。脉有雷同，症有疑似，水火亢制，阴阳相类。脏之发也，混於腑；

血之变也，近於气。大实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤。或辨色已真，而诊候难合，或指下既察，而症状未彰，欲按古今法而功效弗臻，欲师心处疗而狐疑莫决，展转进退，毫厘千里，独不计人以死生寄我，我以尝试图功，彼祸人者无论矣。即偶中者，讵可对衾影哉。.

李氏对难辨别的疑似证，归纳为四个方面：大实有羸状，至虚有盛候；水火亢盛，阴阳相类；脏之发也混於腑；血之变也近於气，如积聚在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也，甚则嘿嘿不欲食，肢体不欲动，或眩晕生花，或泄泻不实，皆大实有赢状之候；若误补之，是盛盛也。心下痞痛，按之则止，色粹声短，脉来无力，虚也，甚则胀极而食

不能入，气不舒，便不得利，皆至虚有盛候也。若误泻之，是虚虚也。

正如饥而过时，反不思食也.水火亢盛，阴阳相类；如脾肾虚寒，真阴证也，阴盛之极往往格阳，面目红赤，口舌裂破，手扬足掷，语言错妄，有似乎阳也，但身虽炽热而欲得衣被；口虽喜冷而不得下咽；手足虽躁扰而神则静；语言虽谵妄而声则微；脉虽洪大而按之无力。若误清之，是以水济水也，此为真寒假热，正如严冬惨肃，而水泽腹坚，坚为阳刚之象。又如邪热未解，真阳证也，阳盛之极，往往发厥，厥则口鼻无气，手足逆冷，自汗发呃，身卧如塑，六脉细微，有似乎阴也，审其内症，必气喷如火，咽乾口臭，舌苔芒刺，渴欲冷饮，谵语太息，喜凉恶热，心烦胀满，按之痛甚，小便必黄赤短少，大便必臭秽殊常，若误温之，是以火济火也。正如盛夏炎灼，而林木流津，津为阴柔之象也。若辨证不明，认虚为实，应攻却补，为假象所惑，损不足增有余，就会导致误补益疾，或须补错攻，反泻含冤的后果。其辨别要领为：若症之不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沈候；彼假症之发现，皆在表也，故浮取而脉亦假焉；真病之隐伏，皆在腠理也，故沈候脉可辨耳，辨脉已真，犹未敢恃。更察禀之厚薄，症之久新，医之误否，然后济以汤丸，可以十全。

对大实似虚，大虚若实的临床辨证，必须四诊合参，进行全面分析，要作穷源之治，以色合脉，以脉合证，以证合问，如能掌握此四者，对疑似之间的辨证，即可迎刃而解。如真实假虚证，多由热结肠胃，痰食壅积，湿热内蕴，瘀血停蓄，或大积大聚，以致经脉阻滞，气血不能畅达，有时会出现一派类似虚证的假象，如神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，脉象沈细等症，而实象表现不明显，反不易诊查，但仔细观察，患者虽见默默不语，但言语时却声高气粗；虽倦怠却动之觉舒；虽羸瘦而胸腹硬满拒按；脉虽沈细而按之有力；故知病变本质属实，虚为假象。同时还要结合病人体质的强弱，发病的原因，病程的长短，精神因素以及治疗经过等作全面评估，或舍证从脉或舍脉从证，去伪存真，从全局看问题，抓住疾病的本质。其他真寒假热，真虚假实之辨证，均可以此类推。

(五)治虚损杂病,注重脏腑辨治

李中梓治病脾肾并重，医学流派宗薛立斋，其於《删补颐生微论》中论“化源”即生化、变化的根源，强调治病必求於本。提出“夫不取化源而逐病求疗，譬如草本将萎，枝叶蜷挛，不佑固其根蒂，灌其本源，而仅仅润其枝叶，虽欲其不槁，焉可得也……苟舍本从标，不惟不胜治，终亦不可治，故曰识得标，只取本，治千人，无一损”。论中依据五行相生相克、胜复规律制订治则治法。

对於五脏虚证的治疗，李氏采用脏腑病机辨证法，其所谓“资化源”即薛己“虚则补其母”之法，如肺金虚者，必甘缓以培土之基，即补土生金；脾土虚者，必温燥以益火之源，即补命火以生脾土；心火虚者，必酸收以滋木之宰，即补肝宁心，肾水虚者，必辛润以保金之宗，即生金滋水，其著名之乙癸同源，肝肾同治论，也是五脏病机辨证之典型范例。其理论为肝属乙木，肾属癸水，肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚、主动、主升，全赖肾水以涵之，故乙癸同源即肝肾同源。以肝阴根於肾阴，肝阴不足，固然可以导致肝阳上亢；但肾阴不足，水不涵木，亦可导致肝阳上亢。在治疗上，“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泄肝所以泻肾。”故曰肝肾同治。

对於五脏实证，李氏则运用《内经》“亢则害，承乃制，治则生化”的原则，制订治法如“金为火制，泻火在保肺之先；木受金残，平肺在补肝之先；土当木贼，损肝在生脾之先；水被土乘，清脾在滋肾之先；火承水克，抑肾在养心之先。”其中清心保肺，抑肝扶脾，通阳利水为临床所常用。对於胜复的治疗，李氏逐条分析，指出“金太过，则木不胜而金亦虚，火来为母复仇……”采亢而承制，法当平其所复，扶其不胜。此外，如阳盛者，脉必洪大，至阳盛之极，脉反伏匿，为阳极似阴；阴盛者，脉必细微，至阴盛之极，脉反躁疾，阴极似阳也，此为凡过极者，反兼胜己之化，也是李氏对脉有亢制的临床运用。

李氏运用五行生克的规律，针对脏腑虚实引起的病候，以及五脏胜复所致的疑难杂病，所制订的治则治法，虽承袭薛氏，然方法更为灵活、细致，直至今日，在中医辨证诊断上，仍有一定的参考价值。

三、李中梓临证立法遣方用药观点

(一)审察病机,不以一定之方药,应无穷之变

李氏於《删补颐生微论·医方论》云：“上古因证处方，初无胶执，故内经翻造化之玄机，不设方剂，不欲以一定之方应无穷之变也……如奕之有势，亦不过略陈间架，对局之变无穷，吾亦与之俱无穷，若执一定之势以应千变之局，其有不败者几希。今名方俱在，弈之势也，反正逆从，势之用也。运气不齐，古今异辙，风土异宜，强弱异禀，贵贱异境，老少异躯，新久异法，内外异因,局之变也、”由上可知，李氏治病特别强调“知机”，即审察病机，因人因地因病用法，其要点在於：“理熟则机得，机得则言中”。

李氏以《素问·至真要大论》：“审察病机，无失气宜”为提纲，掌握《素问》病机十九条，运气胜复之道，以及仲景学说，考虑“运气参差，标本缓急，脏腑阴阳，贵贱，虚实邪正，南北东西”等多种因素，其在《本草通玄·用药机要》云：“居处有贵贱，年齿有老少，禀赋有厚薄；受病有久新，脏腑有阴阳，性情有通滞，运气有胜衰，时令有寒喧，风气有南北。六气之外客不齐，七情之内伤匪一，不能随百病而为变通，乃欲执一药而理众病，何可得也！故曰用古方今病，譬如拆旧料改新房，不再匠氏之手其可用乎！明于此者，始可与医也矣。”李氏此论首先指出在用药法则上，须掌握天气寒温，体质差异及七情六欲等因素的影响，如《素问·疏五过论》曰：“圣人治病，必知天地阴阳，四时经纪”。特别是对慢性病的治疗，应根据发病季节，气候之不同而确定治则，慎重选药。次论体质与环境如有不同，则治法亦须变通。人的体质有强弱，性情有刚柔，筋骨有疏脆，肢体有劳

逸，年力有老少，奉养有膏梁藜藿之殊,，心境有优劳苦乐之别，受病又有浅深之异，治疗又应因人制宜。例如小儿生机旺盛，气血未充，脏腑娇嫩，治疗忌用峻剂，慎用补剂；老人脏腑机能衰退，多为虚证，或正虚邪实，宜补为主，如邪实须攻也宜慎重；强者或初病多实，弱者及久病多虚，均宜斟酌。案例如治邑宰夏仪仲太夫人，年已八秩，因盛暑浴后当风，患发热头痛，兼以思虑过度，李氏诊为内伤头痛，用补中益气汤加减，其症虽减，惟饮食仍不进，李氏认为高年体虚，火衰不能生土，於原方加附子，乾姜，十剂而食进纳增。此为李氏善用东垣方化裁之例。

此外，对同一病证，李氏也主张依症状的不同表现，采用不同的方药，并就前贤理论更细分其治。以汗证为例，其虚者方书云心之所藏，在外者为汗，汗者心之液也；而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。李氏则由临床实际出发，认为当分五脏之虚而各论其治，故肺虚者当固其皮毛，用黄耆六一汤、玉屏风散；脾虚者壮其中气，用补中益气汤、四君子汤；心虚者益其血脉，用当归六黄汤；肝虚者用白芍、枣仁、乌梅；肾虚者助其封藏，用五味子、山茱萸、,龙骨、牡蛎、远志、五倍子、何首乌，此即五藏之内。更有宜温、宜清、宜润、宜燥，岂容胶一定之法，以应无穷之变乎？

(二)主张兼取各家之长，不偏执一家之说

李氏认为要全面掌握中医学术，应当兼取各家之长，所谓“外感宗仲景，热病宗河间，内伤法东垣，杂病宗丹溪”。李氏言不善学者，师仲景而过，则偏於峻重；师守真而过，则偏於苦寒；师东垣而过，则偏於升补；师丹溪而过，则偏於清降，譬如侏儒观场，胸无定见，随众喧喝，为识者笑，既自误，又误人。仲景伤寒方论以回阳救逆为主，譬如治冬令之严寒，故用药多辛温；河间治病以清热通利为主，譬如治春夏之温热，故用药多苦寒；东垣以扶脾益气为主，补气药中加升麻柴胡升而举之；丹溪治病以补气养血为急，补血药中加黄柏知母敛而降之。使仲景而当春夏，谅不胶於辛热；守真而值隆冬，决不滞於苦寒；

东垣而疗火逆，断不执於升提；丹溪而治脾虚，当不泥於凉润。李氏虽对丹溪知柏养阴降火之说有所议论，

但并不废其说，如治新安吴修予令侄，烦躁发热，,肌体骨立，目不得瞑已三年。李氏诊得肝脉独沈而搏，此为怒火久伏，木郁宜达也，用柴胡、白芍、丹皮、山栀、甘草、桂枝，日哺进剂，未及黄昏而鼾熟寐，达旦未寤，后以逍遥散加人参收功。

(三)治虚无速法，治实无缓法；寒热偏胜，先察其源

气血偏差的治疗，论其大要，即病从气分来，则治其气，虚则温之，实则调之。病从血分来，则治其血，虚则补心，补肝，补脾，亦可补肾；实则为热，为瘀，热者清之，瘀者行之。因气病而及血者，先治其气；因血病而及气者，先治其血。因证互异，宜精别之。

李氏对於气血虚实偏差的治法，气实则宜降宜清，气虚则宜温宜补。血虚则热，补心肝脾肾，兼以清凉。血实则瘀，轻者消之，重者行之。如病属久虚，宜治以缓，虚则精气夺也。若属沈痼，亦必从缓，盖病已沈痼，若欲施治，宜有次第，故亦无速法。李氏比喻为“虚证如家贫，室内空虚，铢铢累积，非旦夕间事，故无速法，欲速则不达，要立方固守，多服自有益，倘若心急，背水一战,实乃促其早夭”。如病属於实，则宜治以急。实者，邪气盛也，邪不速逐，则为害滋蔓，李氏云：“实证如寇盗在家，开门急逐，贼去即安，故无缓法”。故治实无迟法，但有巧法，此病机缓急一定之法。对於寒热偏胜的治则，李氏主张当先察其源，实热则泻以苦寒咸寒；虚热则治以甘寒酸寒妈，大虚则用甘温，盖甘温能除大热也。寒病属外寒者以辛热辛温散之；中寒则以甘温益之；大寒则以辛热佐之。李氏论气血虚实寒热偏差之治疗，按其医案加以分类，补气药多为补心、脾、肺之气，如人参养荣汤，四君子汤，补中益气汤；补血药多为入心、肝、肾三经药物，如四物汤，八珍汤，当归补血汤，十全大补汤，归脾汤等，由於配伍上往往要取其气能生血之义，常配伍补气

药，如黄耆、党参等。偏实则主以四七汤，越鞠丸，三承气汤，桃仁承气汤，犀角地黄汤，黄连解毒汤等方。

(四)疗虚损内伤，脾肾并重

李氏认为人之虚，不属於气，即属於血，五脏六腑之虚亦是如此。然独重脾肾者，以土为万物之母，水为万物之元，二藏安和，一身皆治，百病不生。其於《医宗必读·虚痨》云：“先天之本在肾，肾兼水火， 肾安则水不挟肝木上泛而凌土；火能益土运行而化精微，所以肾安则脾愈安。后天之本在脾，脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，所以脾安则肾愈安也”。故治病求本，本於脾肾，此为李氏治病的基本观点。但治先天根本，有水火之分；治后天根本，有饮食，劳倦之分。治先天之本，因水不足而引起火旺，用六味地黄丸，壮水之主，以制阳光；火不足而导致水盛，用八味地黄丸，益火之源，

以消阴翳。后天之本，饮食伤者属虚中挟实，用枳术丸消而补之；劳倦伤者属纯虚，用补中益气汤升而举之。

李氏治虚寒久痢及痰饮诸病，亦多以调理脾肾，缓以图功。如久痢脉来微弱，形色虚薄者；或疾后而痢者；因攻而剧者，均为宜补之证。凡症见上腹怕冷，脉沈细，冷痢积如胶冻或如鼻涕，屡服凉药不应，大便血色紫黯，均宜理中汤加木香、肉豆蔻等药。若急而频见污衣，后重得解而转甚，下痢久而虚滑者，宜补中益气汤加诃子、五味子、肉豆蔻等药。其治久痢之关键在於脾肾两脏，如先泻而后痢者，脾传肾为贼邪难疗；如先痢而后泻者，肾传脾为微邪易医。是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍於二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补肾，非其治也。凡四君、十全、补中、归脾，皆补脾虚，未尝不善，若病在火衰，土位无母，设非桂附大补命门，以复肾中之阳，以救脾家之母，则

饮食何由进，门户何由固，真元何由复，若畏热不前，仅以参术补土，多致不起，可见久痢由脾传肾，治肾不可或缺。

由上可知李氏之擅用附子，对前述寒湿久痢配之以白术。在类中风医案中，治虚风自汗，则配之以黄耆，壮元神则配之以人参,充份发挥了附子的特长。

四、讨之小结

(一)、升阳益气健脾，宗东垣法

李中梓学术思想，治病求本，重视先天与后天，以调补脾肾为主。补脾主要是针对脾胃气虚或脾气下陷，李中梓补气升阳的理论乃是源自东垣的阴阳升降理论，“内伤脾胃，百病由生”及“人之真气衰旺，皆在饮食入胃，胃和则谷气上升”的论点，东垣由自然界取类比象应用到人体，认为万物都在不断地运动变化著，所谓天地阴阳生杀之理，在升降浮沈之间，人居天地之中，自然也不例外。李中梓观察四季春温，夏热，秋凉，冬寒的常规变化，对应到人体上，对元气不足者，以甘温之剂补之，就好像春天阳气升发一样，生机勃勃；若以寒凉之剂泄之，就像秋冬一样，肃杀万物；此与东垣在论脾胃升降过程中，特别重视脾胃阳气的升浮，认为在自然界中，有春生夏长，则万物蓬勃，秋收冬藏，则万物归零的现象，其观点是

一致的。故东垣云：“春生夏长，皆从胃中出也”，这也是东垣创制补中益气汤的理论渊源。

东垣以补中升阳法治疗脾胃病时，常伴用风药，其中以补中益气汤为代表方。主要是依四时气候不同而病情有变的情况，制定了应时之方：春日用补中益气汤加羌活、防风，

暑令主用清暑益气汤；秋令以升阳益胃汤；冬时用沈香温胃丸。上述方剂中仅沈香温胃丸一方中有炮附子，其余各方中皆有风药，以升麻、柴胡、羌活、独活、防风。这些风药构成了东垣方的特点，其因为风药可升发脾胃阳气，而风气通於肝，用风药可以疏(舒)肝，肝气舒则疏泄有度，有助於脾胃运化及气机升降，对於劳倦过度或忧思郁结伤肝亦有缓解的作用。其次，从风药本身的特性而言，风性升散，可以直接升发脾胃阳气，从而使下流之气得以升提。此外，东垣虽喜用风药，但少用助阳药。如附子辛热，虽同样具有风药之升散作用，但因其同时入肾经，有助下焦阴火之势，仅用於冬季沈香温胃丸中以温肾除寒，其余方中不用附子，乃是为了避免加剧下焦阴火之弊。

(二)、补气温肾助阳,擅用参附

李氏治脾虚气陷或挟阴火或风气下陷於脾土，虽宗上述东垣法用补中益气汤加减以治之。但对痢疾、痰饮、泄泻、水肿等病，病久累及肾脏，症见脾肾阳虚或肾阳虚时，此属下焦虚寒，升麻、柴胡固不可用，风药也在所当禁，以免重伤脾肾真阳，此时反当重用附子以温肾散寒。清·柯琴论补中益气汤时亦云此方可用以补心、脾、肺，惟不宜於肾，以阴虚於下者不宜升，阳虚於下者，更不宜升也。李氏此种补肾思想乃是受薛己以八味地黄丸直补肾阳的影响。薛己所论命门相火不足用八味丸，即王冰所言“益火之源，以消阴翳”，李氏补肾阳虽以八味地黄丸为主，而其应用成败之关键之处还是在对附子的正确使用，李氏临症以善用参、桂、附著称，对附子的应用尤其拿手，此与李氏注重阳气，凡遇阳虚重症，辄用附子补火益元有密不可分的关系。

李氏於其所著之《本草通玄》中论附子的临症运用经验，谓每遇大虚之候，参、术用之不效，必加附子，便得神充食进，但若其人阴虚阳旺，形瘦，脉数者，则不可轻投。

归纳附子主要的功效为温肾散寒，或温肾助阳，即只有兴奋之力，而无营养之功也，

上述郭例之所以有效，除了附子补火之能外，重用人参三两补气亦功不可没。故若谓附子有补益之功，能补肾益火，或温补肾阳，则非也，如此才能正确掌握附子的运用。

李氏亦以善用人参著称於当世。李氏所处之时代，有些医家受王好古言人参补气，肺热服之反伤肺，至王节斋亦谓虚劳症服参者必死之影响，皆称人参有毒，视参如蝎。李氏则由辨证论治的角度来运用人参，认为如肺家本经有火，右寸大而有力，为热郁在肺，则勿用人参。若肺虚而虚火乘之，肺已被伤，苟非人参，何以救之乎？凡病后气虚及肺虚喘嗽者，皆宜用参，若肺虚有火，宜与麦冬同服。此外对血虚之证，本应以补血为主，若见身凉，亡血，脉凝，血虚，则须并用人参，盖血脱者须益气，血不自生，须得阳和之药乃生，所谓无阳则阴无以生，阳生而阴长也。

(三)、气机升降出入，重视升阳

李中梓藉由水火阴阳理论之论述，说明水火阴阳为万物之本，水升火降，阴阳相交，推动万物的的生长和发展，其在人身中的表现即是气血功能的发挥。对於气血阴阳俱虚者，补气，温阳当在其先，李氏此种重视阳气的思想，与张景岳之说颇为一致，惟张氏重阳气主张温补肾命；而李氏则是强调补气补阳药的运用，其差别在此。其论心肾相交，全凭心气与肾气之相互升降调节而得以维持，但细究其真义，乃是在阐述人体的生命活动，有赖於脏腑的正常升降，以维持体内水火阴阳气血的平衡，升降是人体脏腑气机运动的一种形式，心肾气机升降已如上述，其他脏器如肺气的宣发与肃降，肝气的升发与疏泄，脾气的升清与胃气的降浊，都是脏腑气机正常运行的具体表现。由於李氏特重阳气的升发，故以心肾之水火阴阳，升降相交来说明人体的升降运动。

(四)、寒热阴阳真假，脉证合参

李氏学术思想对疑似之症的鉴别，如真热假寒，真寒假热，大实若虚，大虚若实等临证诊察容易混淆，却又攸关病人生死的辨别，有非常详尽的论述，其理论已如前述，具体的临床应用，散见於《医宗必读》与《删补颐生微论》所附医案篇及《里中医案》中。

对於寒热真假之辨别关键，一在於舌苔的乾燥与否，二在於口渴喜冷与否。此外，虚火上炎有两种情况，一是阴虚，阴虚水不济火而致虚火上炎者，小便必黄赤，脉必兼数，兼见面赤，唇红或口鼻出血，齿痛，齿血等症状，须用滋阴降火；二是阳虚，即虚阳外越，须用引火归原法，如吴文哉之例即是。虚阳外越，为阴盛龙雷之火浮越，亦现面赤，口渴，烦燥等热象，但口虽渴而不欲饮，小便必清长，脉沈小兼迟或浮大无根，尤其须注意右迟之脉，且常伴有下肢发凉的见证，二者性质不同，当明辨之。

(五)、兼采各家之长，温补脾肾

李氏治虚损杂病，注重脏腑辨治，其学术思想乃是由易水学派间接私淑而来，并受薛立斋、赵养葵、张景岳等诸家学说的影响，此派医家以探讨究脾肾及命门水火的生理特性与病理变化为主，倡导脏腑经络辨证而不以六经辨证论述杂病证治，后世称之为脾肾温补派。

总结李中梓之学术思想，其治病脾肾并重，贵阳抑阴，重视人体阴阳气血的平衡，及脏腑气机升降的协调。临证施治，对元气虚弱者，多事温养，专防克伐；多事温补，痛戒寒凉，主张气血俱要，补气在补血之先，阴阳并需，养阳在滋阴之上。临证治病，立法遣方选药，兼取各家之长，渊源於薛立斋而通变胜於立斋；参考於《证治准绳》而简练精於《准绳》。补脾多采用补中益气，四君子汤，六君子汤，理中汤，归脾汤，黄耆建中汤，十全大补汤，人参养荣汤，资生丸等；补肾多选用六味地黄丸，八味地黄丸，四神丸，菟丝子丸，济生肾气丸，无比山药丸，还少丹，温肾丸等，其用方广泛，加减灵活，然补肾不

专乎地黄，补脾不胶著於升麻、柴胡，善用人参、肉桂、附子等药。.李氏主张临证审察病机，不以一定之方药，而理众病，强调治虚无速法，治实无缓法；寒热偏胜，先察其源，其学术思想在中医学发展史上占有重要的地位。