化疗药物使用同意书

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特殊药品使用同意书

姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号： 诊断：

疾病介绍和治疗建议：患者目前诊断为： ，根据病情需要进行化学药物治疗。

化疗期间及化疗后有可能出现下列不良反应或并发症，包括：

1.骨髓造血及免疫功能抑制及其合并症，如血象低而致感染、贫血、出血。

2.消化系统反应，如剧烈恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、肝功能损害，严重呕吐致胃黏膜出血。

3.黏膜及皮肤附属器反应，如黏膜溃疡、皮疹及脱发、色素沉着等。 4.泌尿系统反应，如尿痛、少尿等反应及高尿酸血症、肾功能损害等。

5.心血管系统反应，特别是蒽环类药物，表现为心慌、胸闷，重者可心衰而致死。 6.呼吸系统反应，如肺部纤维化、胸闷、憋气等。

7.因化疗肿瘤消退过快而致的各种瘘道，如消化道穿孔、血管破裂等。

8.按常规注射化疗药物刺激引起的静脉炎、或由于患者活动引起的渗漏而致皮肤红肿热痛、坏死、溃 烂及功能障碍等。

9.过敏反应，如皮疹、过敏性休克、过敏性哮喘等。 10.性功能障碍，不孕、不育、致畸、致癌等。

11.因医学及化疗自身局限性，也可能效果不佳；或第二肿瘤的发生。

12.神经系统反应，如末梢神经炎，一过性或永久性视神经损伤，嗅觉味觉异常等。 13.其他不可预测性因素所导致的化疗性损伤等。

作为医护人员我们将努力减轻或避免上述副反应和并发症，力争取得最佳疗效。假如发生上述问题，患者及家属也表示理解。若同意化疗请签字。 医师陈述：

我已告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治 疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

经治医师: 签署日期:

患者知情选择：

医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他 治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意将要进行的治疗方式并同意在治疗中医师可以根 据病情对预定的治疗方式作出调整，我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名: 签署日期: 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者关系：

签署日期: