编号： 0001 申请单位
受限空间作业证
受限空
检查验收人意见：
负责人签字：
负责人签字：
申请人
间名称
介质
作业内容
风险分析及安全措施
序号 风险分析
安全措施
①与该设备连接的物料、 蒸汽、氮气管线使用盲板隔断， 并办理《抽堵盲板 作业证》。 ②拆除相关管线。
确认人
作业人员
作业期限
监护人
年 月 日
时始
年
作业 负责人 月
日 时止
1 2
隔绝不可靠
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
涉及相关（单位）部门
时间 分析项目
3
4
标准
分析结果
分析人
②采用强制通风。
风险及措施
执 行 第
补充：
条
风险及措施编制人 审批人
作业负责人签
字
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
车间意见：
月
日
时
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认， 严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格后方可进入设备。
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小
,必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准
8
防护措施不当
穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套护目镜。
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
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1 / 25
应急设施不足
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；
措施 补充：
10
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 , 救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
11 12 13 14
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安全措施 施工条件发生 重大变化 设备内遗留异物
作业负责人 签
字
检查验收人意见：
车间意见：
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
受限空间作业证
编号： 0001 申请单位
申请人
受限空 间名称
介质
作业内容
序号
作业负责人
年
月
日 时止
1
负责人签字：
负责人签字：
风险分析及安全措施
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
作业人员 作业期限
年 月 日
监护人 时始
2
涉及相关（单位）部门
3
4
时间
分析项目 标准 分析结果 分析人
5
通风不良
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
风险及
执 行 第
条
6
未定时监测
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①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。 ②采样点应有代表性。
2 / 25
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
,必须按规定配备漏电保护器。
作业期限 年 月 日 时始 年 月 日 时止
8
防护措施不当
②使用超过安全电压的手持电动工具
涉及相关（单位）部门 时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手 套 护目镜。
不
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
风险及 措施
补充：
执 行 第 条
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
应 急 设 施 不 足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
11 12 13 14
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
作业负责人
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
车间意见：
签 字
检查验收人意见：
编号： 0002
申请单位
受限空间作业证
负责人签字：
负责人签字：
受限空
申请人
间名称
介质
风险分析及安全措施
序号 风险分析
1
隔绝不可靠
作业内容
安全措施
①与该设备连接的物料、 蒸汽、氮气管线使用盲板隔断， 并办理《抽堵盲板
确认人
监护人
作业负责人
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作业人员
3 / 25
作业证》。 ②拆除相关管线。
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4 / 25
2
机械伤害
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
编号： 0002 申请单位
受限空间作业证
3
4
置换不合格 氧气不足
受限空
申请人
②采用强制通风。
间名称
介质
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认， 严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
作业内容
作业人员 作业期限
年 月 日
监护人 时始
年
作业负责人 月
日 时止
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格后方可进入设备。
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小
涉及相关（单位）部门
,必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
时间 分析项目 标准 分析结果 分析人
8
防护措施不当
②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套护目镜。
执 行 第
风险及措施
补充：
条
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
应急设施不足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 , 救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施 抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
11 12 13 14
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安全措施 施工条件发生 重大变化 设备内遗留异物
作业负责人 签
字
车间意见：
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
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5 / 25
检查验收人意见：
负责人签字：
负责人签字：
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 12 13
确认人
应 急 设 施 不 足 或措施不当 涉及危险作业组
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实
施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许
风险分析及安全措施
序号
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专
机械伤害 置换不合格 氧气不足
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
合，未落实相应安
可证。
全措施
施 工 条 件 发 生
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
重大变化 设备内遗留异物
。
1
14
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
2
人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
受限空间作业证
编号： 0003
3
4
申请人
受限空间名称
介质
申请单位
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
作业内容
作业人员 作业期限
年 月 日
监护人 时始
年
作业负责人 月
日 时止
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
涉及相关（单位）部门
,必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
时间
不
分析项目 标准 分析结果 分析人
8
防护措施不当
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
风险及 执 行 第 条
9 10
通道不畅 监护不当
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号； ②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
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6 / 25
措施 补充：
风险及措施编制人 审批人
作业负责人签
字
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
车间意见：
月
日
时
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
, 必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，
不
8
防护措施不当
准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
9
通道不畅
应 急 设 施 不 足
检查验收人意见：
负责人签字：
负责人签字：
10
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
11 12
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
风险分析及安全措施
序号
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
13 14
1 2
机械伤害 置换不合格 氧气不足
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
编号： 0003 申请单位
受限空间作业证
3
4
受限空
申请人
间名称
介质
5
通风不良
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
作业内容
6
作业人员
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①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
未定时监测
②采样点应有代表性。
监护人
作业负责人
7 / 25
作业期限 年 月 日 时始 年 月 日 时止
4
氧气不足 设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
涉及相关（单位）部门
时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
执 行 第
风险及 措施
补充：
条
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
, 必须按规定配备漏电保护器。
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
7
触电危害
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，
不
月 日 时
8
防护措施不当
准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
作业负责人 签
字
检查验收人意见：
车间意见：
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
负责人签字：
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
11
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
应 急 设 施 不 足或措施不当 涉及危险作业组
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
负责人签字：
12 13
风险分析及安全措施
序号
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
1
14
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
2
机械伤害 置换不合格
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。
精品文档，欢迎下载
受限空间作业证
8 / 25
3
编号： 0004
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9 / 25
申请单位 申请人
受限空间名称
介质
作业内容
风险分析及安全措施
序号
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
作业人员
作业期限
监护人
年 月 日
时始
年
月
作业 负责人 日 时止
1 2
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
3
涉及相关（单位）部门 时间
4
标准
分析结果
分析人
5
分析项目
②采用强制通风。
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
执 行 第
条
补充：
风险及措施
风险及措施编制人 审批人
作业负责人签
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
车间意见：
月
日
时
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
, 必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
8
防护措施不当
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手 套 护目镜。
不
字
9 10
负责人签字：
负责人签字：
精品文档，欢迎下载
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
检查验收人意见：
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位； ③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11
10 / 25
应 急 设 施 不 足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；
或措施不当 涉及危险作业组
②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许 可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
12 13 14
合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
作业负责人签
字
检查验收人意见：
车间意见：
受限空间作业证
编号： 0004
申请单位
申请人
受限空间名称
介质
负责人签字：
负责人签字：
风险分析及安全措施
序号
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专
作业内容
作业
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
1 2
作业人员
作业期限
监护人
负责人
年
月
日 时止
机械伤害 置换不合格 氧气不足
人监护。
年 月 日 时始
3
4
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。
涉及相关（单位）部门 时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
执 行 第
补充：
条
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
风险及措施
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
7
触电危害
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
精品文档，欢迎下载
11 / 25
8
防护措施不当
②使用超过安全电压的手持电动工具
,必须按规定配备漏电保护器。
涉及相关（单位）部门
不
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手 套 护目镜。
时间 分析项目 标准 分析结果 分析人
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
风险及 措施
补充：
执 行 第 条
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
风险及措施编制人 审批人
。
应 急 设 施 不 足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许
11 12 13 14
或措施不当 涉及危险作业组
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
合，未落实相应安 可证。 全措施
施 工 条 件 发 生
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
重大变化 设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
作业负责人签
字
检查验收人意见：
车间意见：
受限空间作业证
编号： 0005
申请单位
申请人
受限空间名称
介质
序号 1
监护人
作业 负责人
负责人签字： 负责人签字：
风险分析及安全措施
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
机械伤害 置换不合格 氧气不足 通风不良
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
作业内容
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
作业人员
2
作业期限 年 月 日 时始 年 月 日 时止
3
4 5
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②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
间名称
作业内容
介质
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
作业人员
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
,必须按规定配备漏电保护器。
监护人
年 月 日
时始
年
月
作业 负责人
7
触电危害
作业期限 日 时止
8
防护措施不当
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 不准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
涉及相关（单位）部门 时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
9 10
通道不畅
执 行 第
风险及措施
补充：
条
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
应 急 设 施 不 足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
风险及措施编制人 审批人
11 12 13 14
或措施不当 涉及危险作业组
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许
合，未落实相应安 可证。 全措施
施 工 条 件 发 生
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
重大变化 设备内遗留异物
。
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
作业负责人签
字
检查验收人意见：
车间意见：
受限空间作业证
编号： 0005 申请单位
申请人
受限空
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负责人签字：
负责人签字：
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风险分析及安全措施
序号
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
全措施
施 工 条 件 发 生
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
13 14
重大变化 设备内遗留异物
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
1 2
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
编号： 0006 申请单位
受限空间作业证
受限空 间名称
介质
作业内容
3
4
申请人
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
作业人员
作业期限
年 月 日
监护人
作业 负责人
年
月
日 时止
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
7
触电危害
时始
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
,必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
涉及相关（单位）部门 时间
不
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
分析项目 标准 分析结果 分析人
8
防护措施不当
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
风险及 措施
补充：
执 行 第 条
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位； ③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
风险及措施编制人 审批人
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风险及措施审核人 年
月
日
时
应 急 设 施 不 足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
11 12
或措施不当 涉及危险作业组合，未落实相应安
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作 业 完 成 反 馈
作业负责人签
字
车间意见：
9 10
通道不畅
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
检查验收人意见：
负责人签字：
负责人签字：
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
应 急 设 施 不 足
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
11 12
确认人
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安
全措施
施 工 条 件 发 生重大变化 设备内遗留异物
风险分析及安全措施
序号 1
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
13 14
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
2
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
3
4
编号： 0006 申请单位
受限空间作业证
受限空
申请人
②采用强制通风。
间名称
介质
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
作业内容
监护人
年 月 日
时始
年
作业负责人 月
日 时止
作业人员 作业期限
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
8
防护措施不当
7
触电危害
①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
,必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
涉及相关（单位）部门
不
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
时间 分析项目 标准 分析结果 分析人
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风险及措施
执 行 第
补充：
条
6
未定时监测
⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。 ②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
, 必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
8
防护措施不当
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
不
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
作业负责人签
字
检查验收人意见：
车间意见：
10
监护不当
负责人签字：
负责人签字：
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
应 急 设 施 不 足
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
11 12
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
风险分析及安全措施
序号
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
13 14
1 2
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
机械伤害 置换不合格 氧气不足
人监护。
编号： 0007 申请单位
认，严禁通入氧气补氧。
受限空间作业证
3
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。
受限空
申请人
间名称
4
①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确
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作业内容 介质
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盲板作业证》。
作业人员
作业期限
监护人
年 月 日
时始
年
作业负责人 月
日 时止
②拆除相关管线。
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
2
3
4
涉及相关（单位）部门 时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
②采用强制通风。
执 行 第
风险及措施
补充：
条
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
, 必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
8
防护措施不当
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
不
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
作业负责人签
字
检查验收人意见：
车间意见：
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
负责人签字：
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位； ③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
应 急 设 施 不 足
负责人签字：
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
11 12
确认人
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或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安
全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化
风险分析及安全措施
序号 1
风险分析
隔绝不可靠
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
13
18 / 25
14
设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
作业负责人签
字
车间意见：
检查验收人意见：
受限空间作业证
编号： 0007
负责人签字：
负责人签字：
申请单位
申请人
受限空间名称
介质
作业内容
作业
作业人员
监护人
负责人
作业期限
年 月 日
时始
年
月
日 时止
涉及相关（单位）部门 时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
执 行 第
条
风险及补充：
措施
风险及措风险及措施施编制人 审核人 审批人 年
月
日
时
作 业 完 成 反 馈
序号 1
2
3
4
5
6
7
8
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风险分析
隔绝不可靠
机械伤害 置换不合格 氧气不足
通风不良
未定时监测
触电危害
防护措施不当
风险分析及安全措施
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。
设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
小于等于 12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具
, 必须按规定配备漏电保护器。
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 不
准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
确认人
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
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10
监护不当
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
措施 补充：
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
风险及措施编制人 审批人
。
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
应 急 设 施 不 足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
11 12 13 14
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
作业负责人签
字
车间意见：
检查验收人意见：
受限空间作业证
编号： 0008
受限空
申请单位
申请人
间名称
介质
负责人签字：
负责人签字：
风险分析及安全措施
序号 1
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
作业内容
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
作业人员 监护人
作业 负责人
2
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
3
4
作业期限 年 月 日 时始 年 月 日 时止
涉及相关（单位）部门
②采用强制通风。
时间 分析项目 标准 分析结果 分析人
风险及
执 行 第
条
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
6
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未定时监测
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。 ②采样点应有代表性。
21 / 25
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
,必须按规定配备漏电保护器。
作业期限 年 月 日 时始 年 月 日 时止
②使用超过安全电压的手持电动工具
涉及相关（单位）部门 时间
分析项目
标准
分析结果
分析人
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
8
防护措施不当
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
不
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手 套 护目镜。
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
风险及 措施
补充：
执 行 第 条
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
应 急 设 施 不 足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
11 12 13 14
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
作业负责人
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
车间意见：
签 字
检查验收人意见：
受限空间作业证
编号： 0008
受限空
申请单位
申请人
间名称
介质
负责人签字：
负责人签字：
风险分析及安全措施
序号 1
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
作业内容
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
作业人员
监护人
作业负责人
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办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专
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机械伤害
人监护。
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3
置换不合格 置换完毕后，取样分析至合格。
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4
氧气不足
设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
申请单位 申请人
受限空间名称
介质
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
作业内容
作业人员 作业期限
年 月 日
监护人 时始
年
作业负责人 月
日 时止
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
,必须按规定配备漏电保护器。
涉及相关（单位）部门
时间
不
7
触电危害
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
分析项目 标准 分析结果 分析人
8
防护措施不当
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
执 行 第
风险及措施
补充：
条
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
风险及措施编制人 审批人
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
月
日
时
11
应 急 设 施 不 足 或措施不当 涉及危险作业组
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实 施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
12 13 14
合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
作业负责人 签
字
检查验收人意见：
车间意见：
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
编号： 0009
受限空间作业证
精品文档，欢迎下载
负责人签字：
24 / 25
负责人签字：
或措施不当
②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
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涉及危险作业组
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
风险分析及安全措施
序号
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
合，未落实相应安 全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
确认人
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1 2
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
3
4
编号： 0009 申请单位
受限空间作业证
受限空
申请人
间名称
介质
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
作业内容
作业人员 作业期限
年 月 日
监护人 时始
年
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
作业负责人 月
日 时止
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
涉及相关（单位）部门
,必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
时间
不
分析项目 标准 分析结果 分析人
8
防护措施不当
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具， 准穿戴化纤织物；
执 行 第
风险及措施
补充：
条
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手 套 护目镜。
9 10
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11
应 急 设 施 不 足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；
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风险及措施编制人 审批人
作业负责人签
字
检查验收人意见：
风险及措施
②使用超过安全电压的手持电动工具 , 必须按规定配备漏电保护器。
审核人 年
作 业 完 成 反 馈
车间意见：
9 10
通道不畅
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中， 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，
不
月 日 时
8
防护措施不当
准穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前， 监护人应会同作业人员检查安全措施， 统一联系信号；
负责人签字：
负责人签字：
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
应 急 设 施 不 足
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 ,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
11 12
确认人
或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安
全措施
施 工 条 件 发 生 重大变化 设备内遗留异物
风险分析及安全措施
序号 1
风险分析
隔绝不可靠
盲板作业证》。 ②拆除相关管线。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专
安全措施
①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵
13
2
机械伤害 置换不合格 氧气不足
14
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
受限空间作业证
编号： 0010
3
4
申请单位
申请人
受限空间名称
介质
②采用强制通风。
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格方可进入设备。
作业内容
作业人员 作业期限
年 月 日
监护人 时始
年
作业负责人 月
日 时止
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
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触电危害
①设备内照明电压应小于等于 小于等于 12V。
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应
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涉及相关（单位）部门
时间 分析项目
4
标准
分析结果
分析人
氧气不足 设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。
风险及措施
执 行 第
补充：
条
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，
严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格后方可进入设备。
风险及措施编制人 审批人
作业负责人 签
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
车间意见：
月
日
时
6
未定时监测
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于
于等于 12V。
7
触电危害
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小
,必须按规定配备漏电保护器。
②使用超过安全电压的手持电动工具
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
防护措施不当
②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准
穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。
8
字
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；
检查验收人意见：
10
监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位； ③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
负责人签字：
负责人签字：
应急设施不足
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 , 救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施
抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
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或措施不当 涉及危险作业组
风险分析及安全措施
序号 风险分析 1 2
隔绝不可靠
12
确认人
安全措施
①与该设备连接的物料、 蒸汽、氮气管线使用盲板隔断， 并办理《抽堵盲板 作业证》。 ②拆除相关管线。
合，未落实相应
安全措施 施工条件发生 重大变化 设备内遗留异物
13 14
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
机械伤害 置换不合格
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。
受限空间作业证
编号： 0010
3
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申请单位 申请人
受限空间名称
介质
作业内容
风险分析及安全措施
序号 风险分析
作业 负责人
1
隔绝不可靠
作业证》。 ②拆除相关管线。
安全措施
①与该设备连接的物料、 蒸汽、氮气管线使用盲板隔断， 并办理《抽堵盲板
确认人
作业人员
监护人
年 月 日
时始
年
作业期限 月 日 时止
2
机械伤害 置换不合格 氧气不足
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
置换完毕后，取样分析至合格。设备内氧含量达 18～ 21％。 ①打开设备通风孔进行自然通风。
涉及相关（单位）部门
时间 分析项目
3
标准
分析结果
分析人
4
②采用强制通风。
风险及措施
执 行 第
条
补充：
5
通风不良
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认， 严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
风险及措施编制人 审批人
作业负责人 签 字 检查验收人意见：
风险及措施审核人 年
作 业 完 成 反 馈
车间意见：
月
日
时
6
未定时监测
①作业前 30min 内，必须对设备内气体采样分析， 合格后方可进入设备。 ②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 ①设备内照明电压应小于等于
36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小
于等于 12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具
7
触电危害
,必须按规定配备漏电保护器。
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；
②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准
8
防护措施不当
穿戴化纤织物；
③在酸碱等腐蚀性环境中 ,穿戴好防腐蚀护具 扒渣服 耐酸靴 耐酸手套护目镜。
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；
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通道不畅
负责人签字：
负责人签字：
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监护不当
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位； ③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
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应急设施不足 或措施不当 涉及危险作业组 合，未落实相应安全措施 施工条件发生 重大变化 设备内遗留异物
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品； ②设备内事故抢救时 , 救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可 证。
若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
。
设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
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