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２ｌ ３· 例，约５７ 误诊为ＡＨ、ＣＡＨ、Ｉ＿Ｃ。造成误诊的原因可 能与肝组织极强的代偿功能有关Ｌ２］。病理诊断以形 态学为依据，直观地反映肝脏的病理变化。提示肝穿 活检对明确肝炎分型，判断预后，制定治疗方案有着 重要意义。 指标会漏诊ＨＢＶ感染病例，因此有必要将ＨＢＶ－Ｍ 检查作为各种体检的常规，并用于献血员的筛检，以 提高输血的安全性。抗ＨＢｓ（＋）在临床上也不能作 为ＨＢＶ停止复制、无传染性的绝对指标。 （病例系作者在北京佑安医院第十七期进修时积累。） （收穑且期，１９９８＿年２０片１ｚ日） ３．２外周血中ＨＢＶ－ＤＮＡ是表明乙肝病毒存在和 复制活跃最可靠的标志。表２结果显示ＣＡＨ患者血 清ＨＢＶ－ＤＮＡ阳性率为８４．６ ，高于ＬＣ（Ｐ．＜０．０５）， ＳＨ组（Ｐ＜０．０１）。表明慢性活动型肝炎病人体内病 毒复制活跃。 鼍Ｆ考 文献 １邱兴兰，朱林．肝穿刺ｌＯ８例组织病理与临床分析．临 床荟萃，１９９６Ｉ１１（１３）：６０８ ２叶维法，钟振义主编，肝炎学大典．天津科学技术出版 社．１９９６ ３７０４ ３７１ 从本组资料可看到ＨＢＶ－ＤＮＡ在［－＂ｌ￣Ｖ－Ｍ各种 类型中都有存在，甚至在ＨＢＶ－Ｍ全阴时，故｝Ⅱ ３骆抗先．目前对乙型肝炎病毒感染的认识．中华肝病学 会肝脏病杂志．１９９５｛３（４）：１９８ 阴性不能排除ＨＢＶ感染口］。而体检仅查｝Ⅱ 一项 ，· ——～塑～一跫王少林 席汉综合征（Ｓｈｅｅｈａｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）系产后大出血、 休克造成垂体前叶急性坏死，丧失正常功能而产生 的征侯群［１］。近年来这种疾病逐渐减少，被人淡忘。 ，ｌＵ，， ｚ， 谢率均＜土１Ｏ ， ， 分别为（０．７６士０．１１）ｎｍｏｌ／ Ｌ，（２８．１土２２．７）ｎｍｏｌ／Ｌ与正常值相比显著降低。另 ３例急诊，术前未做内分泌检测。 １．３麻醉方法与监测 本治疗组中有４例病情危 重的上腹部手术采用了硬膜外加气管内静脉麻醉， 其余８例用硬膜外麻醉。全麻用咪唑安定、乙醚酯、 本文就我院近几年所遇见的１２例患者行非垂体手 术而作的麻醉处理分析，报告如下。 ｌ临床资料 １．１一般资料治疗组病例均为女性．年龄２７～ ５１岁。择期手术９例，包括胆囊切除术３例．胃大部 切除术２倒，全胃切除术ｌ例，腰椎间盘髓核摘除术 ２例，用窝囊肿摘除术ｌ例｛急诊手术３例为急性化 脓性胆管炎、中毒性休克。１３例均有产后大出血史． 司可林诱导，以卡肌宁或硬膜外加少量镇静药维持． 硬膜外麻醉以０．２ 地 因加１．６Ｏ 利多 混合 液维持。术中用Ａ－ＢＰＭ－Ｉ型自动血压计测定ＳＢＰ ＤＢＰ、腿、ＭＡＰ；用 ｒＡＸ监测Ⅱ 、ＳａＱ。 共同的体征为表情淡漠、抑郁、皮肤干而粗糙，面色 苍白、少汗、毛发稀少、体力孱弱、血压偏低、心率缓 １．４ 围手术期激素的替代疗法１２例病人中有７ 例长期服用强的松，间断使用黄体酮、丙酸睾丸酮、 甲状腺素片等。另有５例边远农村病人未能坚持服 药。全组病人（除２例急诊）手术开始前即静滴氢考 １００ｒａｇ／次，对于术中血压不易维持者，则继续给予 氢考２００ｒａｇ加ｌＯ ＧＳ５００ｒａｌ静浦。 ２结果 慢、心音弱等。 同时选择１Ｏ例女性择期胆道手术患者，年龄 ３８～６４岁，体重（５６．４土４．１）Ｉ昭作为对照组。 １．２术前的内分泌检测９例择期手术病人，２４小 时尿１７一酮类固醇及ｌ ７一羟类固醇均低于正常组，分 别为（４．８土１．２５）／ａｎｏｌ／２４ｈ，（５．２土０．１３）／ａｎｏｌ／２４ｈ， ２．１硬膜外组局麻药初量与对照组的比较 治疗 组用量明显低于对照组，前者（８．１土２．４２）ｍｌ，后者 （１３土３．８７）ｒａｌ，通过统计学处理Ｐ＜０．０１，有显著性 ＡＣＴＨ兴奋试验８小时静浦法呈延迟反应，基础代 作者单位；芜湖市第二人民医院麻醉科２４ｌＯＯ０ 维普资讯 http://www.cqvip.com
２１４· 差异。 ２．２两组病人术前、术中血压的比较见表１。 寰１两组寅人术前、术中血压的比较（ｋＰａ） 表中血压取每组病人同一时点３次平均动脉压 的均值。 ２．３激素替代治疗与未用激素者术中血流动力学 情况的比较（对治疗组而言）见表２ 寰２两组术中血流动力学情况 ２．４在治疗组中单纯硬外麻醉者，麻醉前、后血压 改变较大，分别为（１１．０８土１．２０）ｋＰａ、（８．１１土ｏ．９７） ｋＰａ，下降幅度为３０ ，而全麻加硬外组血压在麻醉 前后较平稳，分别为（１０．０９土１．０８）ｋＰａ、（１１．０１土 １．２３）ｋＰａ。 ３讨论 ３．１ 席汉综合征病人的激素替代疗法是术前准备 的重要方面。垂体坏死导致前叶垂体功能低下时不 仅表现出分泌促性腺激素的功能低下，有时还伴有 促甲状腺与促肾上腺皮质激素不足［１］。这在治疗组 术前内分泌检测中已证实：２４小时尿ｌ７－酮类固醇、 ｌ ７．羟类固醇、ＡＣＩＨ、 、Ｔ４均低于正常值。因此术前 应了解下丘脑．垂体－肾上腺皮质轴的贮备功能与甲 状腺功能，并可针对其低下程度进行２～４周合理激 素补充治疗，改善营养等支持疗法以调节机体各项 内分泌功能尽量接近正常水平，籍以适应麻醉、手术 中因创伤、失血等引起应激反应的应答，以维持下丘 脑．垂体．肾上腺皮质轴的功能与心血管系统的稳 定。在本治疗组中术前行激素替代治疗的病人，术中 血流动力学变化较未用激素替代治疗的平稳，见表 ２。其中未经激素治疗的２例急诊病人在无失血等明 显诱因下血压急剧下降，经常规处理无效，快速给予 氢考２００ｍ８静滴，同时加用少量多巴胺，血压立即 回升。事后追问病史方知两患者均在十几年前有产 后大出血、休克病史，以后身体一直衰弱。由此可见 术前详细询问有否产后大出血史及接受激素治疗史 很重要。术中如遇不明原因的低血压经输液及升压 药等处理无效，应疑及为肾皮质功能不全，给子皮质 激素治疗往往能收到明显效果。 ３．２关于麻醉的选择，我们认为应该具体问题具体 对待，下腹部手术以硬膜外麻醉为佳，而对于危重和 上胸段手术，我们以为还是全麻复合硬膜外阻滞为 好，它能充分供氧，维持循环稳定 从结果中可见全 麻加硬外组麻醉前、后血压下降不大。据报导：全麻 复合胸段硬膜外阻滞能明显减轻胸腹部手术中应激 反应，稳定心血管功能 ］。 ３．３此类病人由于垂体前叶功能受损，其本身基础 血压偏低，从表１可见局麻药用后血压下降幅度较 大。她们对麻醉性药物较敏感，用吗啡、巴比妥类、吩 噻嗪类药物及胰岛索等降血糖剂易导致昏迷，麻醉 中应慎用。本治疗组中单用硬膜外者术中除用１／３ 杜氟合剂外均未用其它静脉药，从表ｌ可看出治疗 组的局麻药较对照组用的少。全麻复合硬膜外组病 人除用半成品氟芬合剂外亦未用其它辅助药。单用 硬膜外组为防止低氧血症、高碳酸血症进一步抑制 垂体．肾上腺皮质轴对ＡＣＩＨ与皮质醇的分泌，均以 面罩供氧，严重者用加压面罩吸氧改善通气，保持术 中ｓａ 在９５ 以上。 我们体会只有充分的术前准备、术中按需补充 氢考１００～２００ｍ８，注意室温、合理补液、输血，基本 以等量为妥，加强术中监护，严密观察病情，才能避 免危象发生，保证手术、麻醉的安全。 （收精日期ｔ１９９７年１２月２９日） 参考文献 １李涌弦，于传鑫主编．实用妇科内分罅学．上海医科大 学出版社，１９９７：５９ ２孟庆云．等．开胸手术全麻复合胸部硬膜外阻滞对内分 罅及循环功能的影响．中华麻醉学杂志．１９９３｛１４（５） ３６６ ３徐道妙．等．微麻醉期应激反应及其．湖南医科大 学学报．１９９５｛２０（２）：９５
