主动脉瓣狭窄 ①风湿性心脏病 ②先天畸形 ③老年性主动脉瓣退化性病变 正常成人主动脉瓣口面积3-4 CM2，瓣口面积≤CM2，才有症状。 1、呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血所致首发症状； 主动脉瓣关闭不全 慢性：1、主动脉瓣膜本身：风湿病最常见，其次是先天性畸形、感染性心内膜炎、退行性主动脉瓣病变、主动脉瓣黏液样样变性；2、主动脉根部扩张：Marfan综合征、梅毒性主动脉炎、其他原因。 急性：感染性心内膜炎、胸部创伤、主动脉夹层血肿撕裂、人工瓣膜撕裂 长期无症状20年。 早期心悸、心前区不适、头部强烈波动感（心搏出量增大之故）； 二尖瓣狭窄 ①单纯的几乎都是风湿性的 ②2/3患者为女性， ③左房粘液瘤、缩窄性心包炎可出现二尖瓣狭窄现象 二尖瓣关闭不全 慢性：a风湿性心脏病（我国最常见）b．二尖瓣脱垂（国外）c.二尖瓣环和瓣下钙化d.冠状动脉供血不足.e.心肌病f感染性心内膜炎2、急性：感染性心内膜炎 病因 呼吸困难、咳嗽、咯血（①大咯血：支气管静脉破裂可以是首发症状；②痰中带血，伴夜间阵发性呼吸困难③肺梗死时咳胶冻状暗红色痰④急性肺水肿时粉红色泡沫样痰）、血栓栓塞、其他（声音嘶哑、吞咽困难、食欲减退、腹胀） 1.慢性：左心室排血量减少-疲乏、无力； 2.急性：劳力性呼吸困难，重度：左心衰； 3.左房左室大，心界向左下移位； 主要2、劳力性心绞痛；对于重度主狭，心绞痛症状 是最早、最常见的症状。 3、晕厥（部分黑朦，也可为首发症状）； 4、猝死 心尖区收缩期抬举样搏动，收缩压下降，脉压减少，脉搏细弱 心音：1、第一心音正常，2、肥厚的左心房强有力的收缩产生明显的第四心音。如面色苍白，头随心博摆动，心界左下扩大；颈动脉触及收缩期震颤，颈动脉搏动明显增强。 心音：S1减弱（舒张期左心室充盈过度，二尖瓣位置过高） 严重：二尖瓣面容、抬举样震颤（右心扩大）、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿。 心音：①心尖区亢进的第一心音，呈拍击样、可闻及开瓣音，如瓣叶钙化，该体征消失。②当出现肺动脉高压时P2亢进和 心脏杂音：①心脏典型杂音心尖区舒张中左侧卧位明显，运动或用力呼吸可使其增强常伴有舒张期震颤，房颤时杂音可不典型②严重肺动脉高压时，胸骨左缘第2杂音（Graham-Steel杂音）③右心室扩大时胸骨左缘第4,5肋间可闻及全收缩期吹风样杂音 急性二闭为抬举样搏动，肺动脉瓣区，左心房强有力的收缩，心尖区第四心音出现。 慢性的二闭：心界：左下扩大，心尖向左移位，收缩期高动力型心尖搏动。右心衰时：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性，肝大，双下肢水肿。 心脏杂音：心尖区可闻及全收缩期吹风样左腋下，左肩胛区传导；后瓣叶病变杂音可传至胸骨左缘心底部；累计乳头肌或腱索断裂杂音可呈音乐性或海鸥鸣，二尖瓣脱垂者可闻及收缩期客喇音，S1减弱，反流量大可及S3 果瓣叶活动正常，可以在胸骨右侧、左缘、主动脉瓣第2心音减弱或消失，心尖可闻及S3，与舒张心尖区听到主动脉瓣射流音，向颈部传导。 早期左心室快速充盈增加有关。 体征 心脏杂音：1、胸骨右缘1~2肋间，粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递增-递减型，向颈部传导。2、老年人钙化性狭窄，杂音在心底部粗糙高调成分可传至心尖部，呈乐音状. 心脏杂音：1、主动脉瓣听诊区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音。舒张早期出现，坐位前倾位呼气末明显。当出现乐性杂音时，提示瓣叶脱垂、撕裂、或穿孔。 2、心尖部舒张中期Austin-Flint杂音（返流明显时） 点头正（DeMusset征）、水冲脉（water-hammer）、股动脉击音（Traube征）和毛细血管搏动征，听诊器压迫股动脉可闻及双期杂音（Duroziez双重音）； 晚期低调的隆隆样杂音，呈递减型，局限，杂音，＞3/6级，可以有收缩期震颤。向3、周围血管征（收缩压升高、舒张压降低、脉压增宽）：肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期1、X线：侧位透视下，主动脉瓣钙化； 1.X线：.靴型心（主动脉型心脏），左室明显增大，向左下增大，心腰加深，升主动脉结扩张； X线：心脏动脉段膨出，左房扩大呈梨形，心影不大而肺淤血明显。 称二尖瓣心；肺淤血；KerleyB线（肺静脉压≥10mmHg间质液体渗出）；蝶翼状模糊影（肺静脉压≥30mmHg间质入肺泡腔）；右前斜位见食管后移，左前斜位见左支气管上移，右心缘可见双房影。 x线：慢性左房左室大 检查 心电图：严重左室肥厚伴劳损和左房增大的表现。 彩色多普勒示：瓣口下方加速形成五彩镶嵌的射流 彩超：开放幅度<18mm，瓣口面积<1.8 cm2跨瓣压>20mmHg 心电图：慢性见左室肥厚伴电轴左偏。 超声：舒张期二尖瓣前叶快速高频振动，二维可见主动脉瓣关闭时不能合拢。 彩色多普勒示：主动脉瓣下方（左心室流出道）探及全舒张期返流，为诊断主动脉瓣返流高度敏感及准确的方法。 心电图：肺型P波，晚期合并房颤。 超声：城墙样改变（最敏感、可靠） 心电图：慢性二闭二尖瓣P波（P波增宽且有双峰状） 超声：彩色多普勒血流显像诊断二闭敏感性100%。左房内高速射流，左房血面积轻度<4CM2，中度4-8 CM2，重度>8 CM2。 半定量标准：返流局限于二尖瓣环附近为轻度；达到左心房中部为中度；达到心房顶部为重度。 1、心律失常：10%房颤、房室传导阻滞；2、1、感染性心内膜炎（常见）2、充血性心衰；3、室性①心房颤动②急性肺水肿③血栓栓塞④右心衰竭⑤感染性心内膜炎（较少见）⑥肺部感染 ①房颤：3/4。②感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄多见；③栓塞（少见）；④心力衰竭。 急性期：心衰伴低血压不能再用动脉扩张剂，可以应用主动脉内球囊反搏IABP 并发症 心脏性猝死；3、充血性心衰；4、感染性心内膜炎（不常见）；5、体循环栓塞；6、胃肠道出血（老年多为隐匿和慢性）。 内科治疗：预防感染性心内膜炎。（1、待术时：慎用利尿剂；2、出现房颤：尽早电复律；3、主狭的病人不适用ACEI和β受体拮抗剂。） 心律失常常见；3、心脏性猝死少见； 一般治疗：预防性应用抗风湿热治疗，终身使用苄星青霉素120万单位，每月肌注一次。窦性心律，不易使用地高辛。 并发症处理：①大咯血：坐位，同时应用镇静剂及利尿剂。②急性肺水肿不用扩小动脉减后负荷药物，可用扩静脉减轻前负荷的药物为主酯类；正性肌力药无益，仅房颤伴有快速心室率静注毛花苷丙。③房颤：快速房颤时用毛花苷丙，或地尔硫卓、艾司洛尔，休克晕厥时用电复律。④预防栓塞，并房颤时应用华法林。 治疗 手术治疗：不做主动脉瓣置换术，3年死亡率达75%。术后存活率接近正常。 1.人工瓣膜置换术：适于重度狭窄（<0.75cm，跨瓣压差>50mmHg） 2.介入治疗：青年、老年有心衰、心源性休克、妊娠妇女 一、慢性： 1、无症状无需治疗。左室扩大但收缩正常的可以用血管扩张剂（肼屈嗪、尼群地平、ACEI等）。2、严重主动脉关闭不全者手术治疗。适应症：①有症状和左心功能不全者；②无症状伴左心室功能不全者，经系列无创检查显示持续或进行性左室收缩末容量增加或静息射血分数降低折应手术③若症状明显，即使左心室功能正常者。 手术禁忌症：LVEF≤15%~20%，LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m 。原发性主闭——主动脉瓣置换术；继发性主闭——主动脉瓣成形术；部分性主闭（创伤、感染性心内膜炎）——主动脉瓣修补术； 二、急性：尽早外科手术。风险高 31.介入性治疗（经皮球囊瓣膜扩张成形术）为缓解单纯性二尖瓣狭窄的首选；适应症3点：①中度（肺动脉高压≥50mmHg），②不伴关闭不全及风湿血栓，③瓣叶活动度良好 无钙化、风湿活动； b人工瓣膜置换术：瓣膜病变严重者（钙化、畸形、二窄伴关闭不全，分离术后再狭窄） 1、 二尖瓣脱垂者长期抗凝预防血栓。 手术是治疗二闭的根本性措施 2、 外科手术：LVEF<50%前进行 指征：①重度二闭伴心功能III级或IV级；②心功能II级伴左心室收缩末期容量指数22.外科治疗：a二尖瓣分离术：单纯狭窄，（LVESVI＞30ml/m）; ③重度二闭、LVEF<50%、左心室收缩及舒张末期内径增加、 LVESVI＞60ml/m）虽无症状也考虑手术治疗。a人工瓣膜置换术：有症状，反流量大，心脏扩大较快，影响左心功能，宜早做，LVEF<35%，左室内径扩大80mm不宜。b二尖瓣修补术：二尖瓣脱垂、腱索断裂和环扩张。 2
