胃镜室6月质控会议记录
时间２０16年7月15日 主持人:陈贻坤 记录人:单晨
参加人员:陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲
本次会议内容
一、 科室质量与安全统计
6月总病人数853,胃镜病人数７５3,肠镜病人数50。 二、 医疗质量统计指标 1、 不良事件报告
本月上报不良事件一例:胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数
原因分析:血氧接线与电脑接口处损坏 2、 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率
抽查报告40例,胃镜图像及报告３6例,肠镜图像及报告4例、胃镜图像合格34例,图像不合格2例,肠镜图像合格4例;胃镜报告书写合格33例,不合格３例,肠镜图像合格3例,不合格1例。
胃镜图像 肠镜图像 胃镜报告 合格例数 ３4 4 合格例数 33 不合格例数 2 0 合格率 94% 100％ 不合格例数 合格率 3 92％ 肠镜报告 4 1 75% 原因分析:胃镜图2例不合格,因病人检查不配合,医护安抚病人不到位,致使图像不规范;胃镜报告3例不规范,２例为报告书中病变位置写定位不明确,1例为报告未审核双签名,肠镜报告1例不规范为,报告提及病变未有图像显示。 3、 仪器设备检查
6月份胃镜室仪器包括:OＬYMPＵS胃镜8根,主机2台;澳华肠镜1根,胃镜3根,主机1台 ;海德威C13及Ｃ14主机各一台;心电监护仪１台;负压吸引器3台;洗消中心设备;本月设备,心电监护仪损坏２日,报医学装备科维修,已修复。 4、 医疗纠纷及投诉例数与处理:无 5、 危急值报告与处理
本月危急值报告2例,已通知相关科室负责人及首诊医生。 6、 查对制度执行情况
６月发现6例病人检查单姓名不符,通过耐心与病人沟通解释,病人及家属均表示理解,并重新挂号开具相符得胃镜检查单 7、 手卫生情况
由于科室人员较少,采用全科检查方式 手卫生依从性:1０0％ 手卫生准确率:１0０％
合格数 不合格数 依从性 7 0 准确率 7 0 合格率 100% １0０% 8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率
6月病理活检病人总数51,病理诊断符合人数4９,不符合例数２。
病理诊断与报告诊断符合例数病理诊断与报告诊断不符合例数
9、 核心制度执行情况 核心制度名称 危重病人抢救 查对制度 抽查4次医生查对制度执行情况,每次1０例病人,合格率100％ 仪器日常保养 胃镜室仪器包括:OLYMPUS胃镜8根,主机2台;澳华肠镜1根,胃镜3根,主机1台 ;海德威C13及C14主机各一台;心电监护仪1台;负压吸引器3台;洗消中心设备;本月设备,心电监护仪损坏2日,报医学装执行情况 无 备科维修,已修复 报告单书写、签发、本月抽查20份报告,书写合格率9复核制度 ５％,发现一例报告出现未复核情况 业务学习 本月胃镜室内组织业务学习三次,分别就是学习三甲相关材料;本科室应急情况处理流程及应对措施;所有医务人员心肺复苏培训 病例随访制度 本月回访３例上月疑似病例病人,但病人均未应答 三、 存在问题 1、 2、 3、
本月报告质量抽查发现部分图像不规范; 报告存在未复核情况; 不良事件没有统一登记表格。
四、 原因分析 1、 2、 3、
因病人检查不配合,医护安抚病人不到位,致使图像不规范; 医生执行报告复核双签制度出现遗漏; 不良事件报告较少,重视程度不够、
五、 整改措施
1、 度; 2、 3、
加强检查病人安抚及宣教工作,言语轻柔,缓解患者紧张程
督促医生执行报告复核双签,加大抽查次数;
建立不良事件得登记表,组织科室人员进行不良事件得报
告、流程及报告范围得再学习。
贻坤
1５日
主持人签字:陈 20１6年7月
