急腹症术后早期再手术12例诊治体会
急腹症手术后早期再手术临床上并不少见，是一种严重的腹部手术并发症，病情多较复杂，手术难度较大，合并症多，甚至危及患者生命。2006～2010年收治早期再手术患者12例，现分析如下。 资料与方法
本组患者12例，男8例，女4例，年龄13～70岁。原发疾病：化脓性阑尾炎3例，胆囊炎、胆石症2例，脾自发性破裂2例，肝癌破裂、胃穿孔、柿石性肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝均为1例。 首次手术方式：阑尾切除3例，胆囊切除、脾切除各2例，肝修补、胃穿孔修补各1例，肠梗阻、肠扭转及嵌顿疝松解复位各1例。
再次手术时间：6小时～8天，早期2次手术11例，3次手术1例。
再次手术原因：首次手术并发症7例，漏诊、误诊3例，手术失误1例，麻醉选择不当1例。 结 果
本组11例治愈，1例死亡。 讨 论
急腹症是以急性腹痛为突出表现需要紧急处理的腹部疾病，尽早鉴别诊断急腹症的病因，对于尽早治疗急腹症，及时适当手术治疗外科急腹症，降低并发症和病死率,提高疗效具有十分重要的意义。常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、
急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系统的疾病，如血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。正确的治疗依赖于正确的诊断，而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。随着新型x线诊断机的应用及造影技术的不断改进和更新，它在疾病诊断中的地位也不断提高，在急腹症的诊断中也是如此。
因首次手术并发症再手术。本组7例，因此而再手术，究其原因分别为：①4例因手术操作不正规6～12小时内出血再手术，原因分别是胆囊切除胆囊动脉结扎线滑脱出血，脾切除脾胃韧带血管结扎线脱落、损伤胰尾出血，阑尾系膜炎性增厚阑尾动脉回缩结扎不牢靠引起内出血。②1例嵌顿疝松解复位术因过于自信、责任心不强，术后3天患者腹痛腹胀，有腹膜炎体征考虑嵌顿肠管复位后坏死，再次手术行肠切除、端端吻合术，恢复顺利。③1例胆囊切除因经验不足或病情复杂，术中未仔细探查、观察、麻痹大意，损伤胆总管术后3天引起胆漏形成胆汁性腹膜炎而再手术，1例肝破裂首次手术行大网膜填塞缝合修补，未结扎出血面血管、毛细胆管，术后2天出现皮肤巩膜黄染、且持续加深、高热，腹痛腹胀，血压下降。术后5天，b超检查胆总管高度扩张，内有弱回声伴声影，急诊行胆总管探查，发现凝血块堵塞胆总管引起梗阻，放置“t”管引流，术后7天因患者年龄大，有心肺疾患，引起多功能脏器衰竭死亡。
因术前未能详细了解病史、全面体查，首次手术未能全面探查腹腔脏器造成漏诊、误诊3例而再手术［1］。1例阑尾切除后8天患者出现腹痛腹胀，恶心、呕吐，停止排气排便，x线检查见气液平面及胀大之肠襻，再手术证实为回盲部肿瘤，行右半结肠切除回横端端吻合术，术后病理低分化腺癌，术后14天出现肠瘘，3次手术行瘘口造瘘术。1例柿石性肠梗阻由于首次手术探查不全面，麻痹大意，只满足于小肠柿石取出，而忽视探查结肠引起漏诊，导致梗阻未解除，术后4天再手术。1例老年患者阑尾术后6天腹痛腹胀，停止排气排便，未做任何检查，考虑粘连性肠梗阻再次手术探查为阴性，导致误诊。
引流管选择不当，放置不妥，引流不畅再手术［2］。1例胃穿孔修补术，由于腹腔污染重，冲洗不彻底，引流管位置不正确，术后3天出现腹痛腹胀，高热不退，b超检查提示膈下脓肿、肠间脓肿，再次手术行脓肿引流，3周后痊愈出院。
因麻醉选择不当导致再手术。1例肠扭转复位患者，首次手术选择麻醉不当，麻醉平面控制不好，病人情况较差，血压低，腹肌紧张，匆忙关腹时将部分肠管缝合于切口下，导致再次梗阻，术后7天再手术，因此急腹症患者应选择安全可靠的麻醉方式。 分析本组12例再手术病例，笔者认为，急腹症以发病急，病情重，难确诊为特点。急诊手术由于病情复杂，术式选择不当，手术操作失误，麻醉配合欠妥，对原发病处理遗留病变，术中损伤等诸多因素常导致术后出血及瘘等并发症。急腹症术后有下列指征需再
手术：①腹腔引流持续流出新鲜血液或腹穿抽出不凝血液；②消化道术后有呕血、便血，血压不稳定，输血后无好转；③胃肠道、胰腺术后有消化道瘘；④腹部术后切口裂开；⑤腹部术后肠梗阻，经非手术治疗不缓解；⑥腹部术后腹腔残余脓肿非手术治疗不好转。 急腹症术后再手术指征中，以出血和瘘为主要原因。手术的出血常发生在术后12小时内，有休克者需纠正休克同时急诊手术止血，发生瘘常见术后5～15天，若在1周内发生瘘，瘘口较大需再剖腹修补瘘或行瘘-空肠吻合内引流术。术后发生消化道瘘还需分别对待，十二指肠残端瘘多不宜急诊行闭瘘术，再手术需将残端及其周围充分引流，术后采取抗炎和支持方法，择期手术治疗，引流不畅最终将引起反复感染，最后营养衰竭甚至贻误手术时机，导致死亡。
急腹症再手术风险大，围手术期处理非常关键，术前应做好准备，检查全面，对首次手术情况认真讨论、分析、评估患者状况，制定再手术方案，术中操作仔细，术后密切观察，积极纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，准确掌握手术时机及手术指征，尤其是努力提高原发病的诊治水平，防患于未然，才能降低急腹症手术并发症的发生率及死亡率。为治愈疾病，减轻病人经济负担，避免医疗纠纷，奠定基础。
通过本组分析，总结出急腹症再手术的预防要点及体会：①良好的麻醉方式是剖腹探查的先决条件，探查要全面仔细按序进行才不至于漏诊、误诊；②术中操作要轻柔，各种结扎要可靠，尤其是
对血管结扎，必要时术者和助手分别结扎1次；③术毕还纳肠管要按序进行，避免人为发生扭转，放置腹腔引流管要安全、合理；④术后合理应用抗生素避免发生感染。术后鼓励病人早期活动，促进肠功能的恢复。 参考文献
1 李荣.外科疾病误诊、误治与防范.北京:科学技术文献出版社,2004:1.
2 李永国.急腹症再手术问题.中国实用外科杂志,2002,22（4）:196-199.
