镇（乡）：
我系村委员会组家庭户主，现年岁。我代表家庭申请农村最低生活保障。
一、家庭成员情况：全家共有人，其中残疾人、患重病人。
二、家庭收入情况：家庭现有承包地亩，去年农作物收入元，养殖业收入元，打工等收入元，其它收入元，共计年收入元；
三、家庭贫困原因：
（）因病、（）因残、（）临时灾难、（）年老体弱、（）生存条件恶劣、（）其它等。
申请人（户主）签字、按手印：
________年____月____日
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