定点医疗机构申请书
申请单位： 申请日期：
填 写 说 明
一、 请用钢笔或碳素笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、 “医院等级”为三级、二级、一级、其他。 四、 “医疗类别”为综合、专科。
五、 医疗机构向呼和浩特市新型农村合作医疗管理办公室提交本申
请书时，要附加以下材料： 1、医疗机构执业许可证副本及复印件； 2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单； 4、合作医疗工作各项规章管理制度； 5、卫生技术人员职称、执业证书编号；
6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料； 7、药品经营品种、收费项目及价格清单；
医疗机构全称 所有制形式 医院类别 详细地址 执业许可证号 法定代表人 农合负责人 电子邮箱 医院等级 邮政编码 收费许可证号 法人联系电话 农合联系电话 传真电话 万元 人 人 人 人 人 人 上年度（ 2013 年）业务收入总数（万元） 卫 技 人 员 情 况 科 室 设 置 及 病 床 数 卫技人员总数 高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 其他 当前设立的医、技科室有： 编制床数： 张 实际开放床位数： 张
（请详细标明设备名称、型号、数量） 大 型 医 疗 设 备 清 单
申 请 内 容 法人签名（章）： 申请单位印章 年 月 日 现 场 评 估 意 见 评估组组长签字： 年 月 日 审 核 意 见 新型农村合作医疗管理中心印章 年 月 日
