简明疲劳量表

课题号：_________________病例号：_________________

日期：_________ /________ /_________时间：__________________ 姓名：_____________________________

我们一生中一般大多数人有时感觉非常疲劳或劳累。 您在最近一周内是否有不寻常的疲劳或劳累？是_________否__________ 1． 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您现在的疲劳程度（疲劳，劳累） 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无症状您能想象最疲劳 2. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内通常的疲劳程度（疲劳，劳累） 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无症状您能想象最疲劳 3.请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内最疲劳的程度（疲劳，劳累） 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无症状您能想象最疲劳 4. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内疲劳对您下述方面的影响 A．一般活动 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 B．情绪 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 C．行走能力 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 D．正常工作（包括外出工作和户内家务） 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 E．与他人关系 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响 F．享受生活 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响完全影响