2022年寒假师生健康信息采集表
姓 名： 班 级： 健康监测（自开学前21天起） 序 号 监测日期 是否有以下症状①发热②乏如出现以上所列症早体温（℃） 晚体温（℃） 力③咳嗽或打喷嚏④咽痛 状，是否排除疑似传⑤腹泻⑥呕吐⑦都没有 染病①是②否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 核酸检测①阳性②阴性③不需要 1月26日 1月27日 1月28日 1月29日 1月30日 1月31日 2月1日 2月2日 2月3日 2月4日 2月5日 2月6日 2月7日 2月8日 2月9日 2月10日 2月11日 2月12日 2月13日 2月14日 2月15日 21天内国内中高风险等疫情重点地区旅居地（市、区） 健康排查（流行病学史筛查） 居住社区21天内发生疫情①是②否 属于下面哪种情形①确诊病例②无症状感染者③密切接触者④以上都不是 28天内境外旅居地（国家地区） 是否解除医学隔离观察①是②否③不属于 填写说明： 1.按照《幼儿园新型冠状病毒肺炎防控指南》要求，家长要记录幼儿开学前21天的健康情况，为了所有孩子的健康，请家长们根据表格内容提示如实填写。
2.请勿在幼儿运动、进餐等情况下测量体温，以免出现误差。
3.请妥善保管此表格，务必开学当天携带此表，无此表或填写不完整的不得进入幼儿园。 家长承诺：
开学前，已经严格按照省、市、区疫情防控指挥部要求，认真做好了开学前居家及健康监测工作，开学前21天内未出境或到达中高风险区，学生本人及家庭成员身体健康。
本人将严格遵守疫情防控各项规定，真实、准确向学校报告疫情防控相关信息。如有谎报、漏报、瞒报病史及外出史等情况，自愿承担相关法律责任。
家长签字： 联系电话：
