生存质量量表(SF-36)

1．总体来讲，您的健康状况是： （ ）非常好 （ ）很好 （ ）好 （ ）一般 （ ）差

2．与1年前相比，您觉得您现在的健康状况是： （ ）好多了 （ ）好一些 （ ）差不多 （ ）差一些 （ ）差多了

3．健康和日常活动：以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否了这些活动？如果，程度如何？见表1

表1 健康状况调查 1.重体力活动（如跑步、举重物、剧烈运动等） 2.适度活动（如移动桌子、扫地、做操等） 3.手提日杂用品（如买菜、购物等） 4.上多层楼梯 5.上一层楼梯 6.弯腰、屈膝、下蹲 7.步行1500m左右的路程 8.步行800m左右的路程 9.步行约100m的路程 10.自己洗澡、穿衣

4．在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？ 有 没有

1） 减少了工作或其他活动的时间 2） 本来想要做的事情只能完成一部分 3） 想要做的工作或活动的种类受到 4） 完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）

5．在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题？

有 没有

1） 减少了工作或其他活动的时间 2） 本来想要做的事情只能完成一部分

1

有很多 有点 根本没 (WORD)-生产企业质量管理制度范本760 3） 做工作或其他活动不如平时仔细

6．在过去4周里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动？

（ ）根本没有影响 （ ）很少有影响 （ ）有中度影响 （ ）有较大影响 （ ）有极大影响

7．在过去的4周里，您有躯体疼痛吗？ （ ）根本没有疼痛 （ ）有很轻微疼痛 （ ）有轻微疼痛 （ ）有中度疼痛 （ ）有严重疼痛 （ ）有很严重疼痛

8．在过去的4周里，躯体疼痛影响您的正常工作（包括上班工作和家务劳动） （ ）根本没有影响 （ ）有一点儿影响 （ ）有中度影响 （ ）有较大影响 （ ）有极大影响

9．以下这些问题有关过去的1个月里您的感觉如何以及您的情况如何，见表2（对每一问题，请选择最接近您感觉的那个答案）

自我感觉情况

在过去1个月里 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有此感觉 2

1.您觉得生活充实吗？ 2.您是一个精神紧张的人吗？ 3.您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 4.您觉得平静吗？ 5.您精力充沛吗？ 6.您的情绪低落吗？ 7.您觉得筋疲力尽吗？ 8.您是个快乐的人吗？ 9.您觉得疲劳吗？ 10.您的健康了您的社(WORD)-生产企业质量管理制度范本760 交活动（如走亲访友）吗？ 总的健康情况

10．请阅读表3中的每一句话，选出最符合您情况的答案

答案的选择

确 1.我好像比别人容易生病 2.我认为我的健康状况在变坏 3.我的健康状况非常好 绝对正大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 您的批评或建议 关于您的一般情况：

性别： 1、男 2、女 年龄：（ ）岁 感谢您的合作！

计分方法： 换算得分＝（实际得分－该方面的可能最低分）÷（该方面的可能最高分—可能最低分）100

青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才

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