编号：
美容院顾客资料登记表
建卡日期：顾客姓名：一、皮肤状况分析1.皮肤类型：□中性皮肤2.皮肤状况：①皮肤质地②毛孔大小③皮肤弹性④肤色
□光滑□很细□差
□较粗糙□细□一般□有光泽
□有皱纹□略松驰□浮肿
□粗糙□比较明显□良好□一般□较晦暗□松驰□松驰□脂肪粒
□轻度鱼尾纹□轻度黑眼圈□永久性眼袋□过敏□偏黑
□偏黄□极粗糙□很明显
□油性皮肤
□混合性皮肤
□缺油型干性皮肤
□缺水型油性皮肤
□缺水型干性皮肤
卡号：年龄：
职业：
□红润
□苍白、无血色
⑤颈部肌肉⑥眼部
□结实□结实紧绷□深度鱼尾纹□重度黑眼圈
3.皮肤问题：□色斑其他：
①色斑分布区域②色斑类型④皱纹深浅⑥座疮类型③皱纹分布区域
□额头□无□浅□座疮
□老化□日晒伤
□暂时性眼袋
□敏感
□瘢痕□鼻翼
□毛细血管扩张
□两颊□眼角
□深
□黄褐斑□雀斑□较浅□发痒
□晒伤斑□唇角
□较深
□炎症后色素沉着□额头□灼热□丘疹□疤痕□下颌
□两颊
□全脸□全脸□起疹子□脓包
⑤皮肤敏感反应症状
□结节
⑦痤疮分布区域
□发红
□白头粉刺
□额头
□黑头粉刺□囊肿□鼻翼
□唇周
二、护肤习惯1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜
□精华素□美白霜□防晒霜2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他：4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红
□眼影
□睫毛膏
其他：
三、饮食习惯1.饮食爱好□肉类□蔬菜
□水果
□茶
□油炸食物
□辛辣食物
其他：
2.易过敏食物：四、健康状况1.是否戴眼镜□是
□否2.是否进行过手术治疗？
□是
□否
手术内容：
3.易对哪些药物过敏：4.生理周期□正常
□不正常
5.有无以下病史：
□肝炎□肾疾病
□妇科疾病
其他：
护理方案
□咖啡
