变电所第一种工作票

应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号） 已执行 10、工作负责人变动情况

原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 1、工作负责人（监护人） 班组 2、工作班人员（不包括工作负责人）

共 人。

3、工作的变配电站名称及设备双重名称

4、工作任务 工作地点及设备双重名称 工作内容 5、计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、安全措施

应拉开断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、 已执行 拉出开关小车到试验位置

应设遮拦、应挂标示牌 已执行 工作地点保留带电部分或注意补充工作地点保留带电部分和安全措事项： 施：

工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分 7、收到工作票时间 年 月 日 时 分

运行值班人签名 工作负责人签名

8、确认本工作票1-7项

工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分

9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施

工作组人员签名

工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：

11、工作票延期

有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 12、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 工作 工作 开工时间 工作许工作负负责人 许可人 可人 责人 月 日 时 分 月 日 时 分 13、工作终结

全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名 工作许可人签名 14、工作票终结

临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名 年 月 日 时 分 15、备注

（1）指定专责监护人 负责监护

（地点及具体工作） （2）其他事项