变电所（自备电厂）第一种工作票 No:
1.工作负责人（监护人）： 班组 2.工作班人员： 共 人 3.工作内容和工作地点： 4.计划工作时间： 自 年 月 日 分至 年 月 日 时 分 5.安全措施：下列由工作票签发人填写： 下列由工作许可人（值班员）填写：应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸已拉开关和刀闸（注明编号）应装接地线（注明确实地点）已装接地线（注明接地线编号和装设地点）应设遮拦 应挂标示牌已设遮拦、 已挂标示牌（注明地点）工作地点保留带电部分和补充安全措施工作票签发人签名：收到工作票时间 年 月 日 时 分工作许可人签名：值班负责人签名：值班负责人签名： 6.许可开始时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 工作许可人签名： 7.工作负责人变动 原工作负责人： 离去、变更 为工作负责人 变动时间 年 月 日 时 分 、 工作票签发人签名： 8.工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责 人签名： 值长或值班负责人签名： 9.工作终结： 工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。 全部工作于 年 月 日 时 分 结束。 工作负责人签名： 工作 许可人签名： 接地线共 组已拆除。 值班负责人签名： 10.备注：
