本市劳模生活困难补助金申请表

姓 名 就业状况（退休、在职、其他） 家庭详细地址 本人月平均收入 （工资离退休费养老金） 全国五一劳动奖章获得者 市劳模 省部级劳模 性别 身份证号 联系电话 工作单位 全国劳模 享受全国劳模待遇 享受市、省部劳模级待遇 劳模类型 （划√） 有关收入申报事项 、除离退休费或者养老金以外领取的其他社会保险金 、奖金、津贴、补贴及其他劳动收入 、出租或者出售家庭资产获得的收入 、从或者企事业单位获得的基本生活费或者一次性收入 、法定赡养人或者扶养人应当给付的赡养费或者扶养费 、接受的馈赠或者继承收入 、其他应计入的收入 金额 1 / 2

有下列情况之一的，不得申请补助： 、在就业年龄内，有劳动能力但不主动就业或者经就业服务机构介绍无正当理由拒绝就业的； 、安排子女自费出国（境）留学的； 、拥有高值收藏物或者小汽车等高档消费品的； 、家庭自有住房人均面积达到本市人均住房面积倍以上的（单套自住房除外）； 、其他不能列为发放对象的情形： 本人无以上情况，且提供信息完全属实。 申请人（签字）： 日期： 填表说明 本人月平均收入：退休人员需提供最近一个月养老金银行发放账户明细清单复印件；在职人员需提供由单位劳动人事部门出具的月平均收入证明。 劳模所在单位或街道（乡镇）工会核实意见： 经办人： （工会盖章） 年 月 日 区县局（产业、集团）工会审核意见： 经办人 ： （工会盖章） 年 月 日 注：、此表由劳模本人和单位共同填写，签字、盖章。

、此表一式三联，一联留存基层工会，一联留存区县局（产业、集团）工会，一联报市总工会经济工作部。联系电话：*。

、逾期未报将不列入本年度专项资金发放范围。

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