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第 次课 授课时间： 2013年12月 2日 课程名称 内科学 授课专业班级 临床本科 学时 2 授课题目（章、节） 消化性溃疡 教学目的及要求： 了解消化性溃疡的病因病机制； 熟悉消化性溃疡的病理改变及鉴别诊断； 掌握消化性溃疡的临床表现、诊断、并发症及治疗。 教学重点及难点： 消化性溃疡的临床表现、诊断、并发症及治疗。 大体内容与时间安排： 复习胃炎5分钟 消化性溃疡 80分钟； 小结 5分钟 教学手段与教学方法： 理论课教学结合临床实际 多媒体课件 参考资料： 《内科学》第八版 《实用内科学》十一版 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 基本内容 辅助手段和
时间分配 一、复习胃炎 1.急、慢性胃炎确诊的主要依据是什么？ 2.非萎缩性胃炎与萎缩性胃炎的区别？ 二、消化道溃疡 1）概述：消化性溃疡(PU)是指胃肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，是消化系统的常见疾病。 胃溃疡(gastric ulcer, GU) ；十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU) 2）流行病学 5分钟 提问形式 3分钟 3分钟 全球性多发病，约有10％的人一生中患过PU。不同国家和地区，患病率不同。 我国南方高于北方，城市高于农村。PU多发于男性，男女比为GU3.6～4.7： 1，DU4.4～6.8：1。PU可发生于任何年龄，DU多见于青壮年，GU多见于中老 年， DU比GU的发病高峰早10年。 3）病因 侵袭因素与防御因素失衡 侵袭因素：胃酸、胃蛋白酶、微生物、NSAID药物、烟酒、胆汁返流； 防御因素：粘液-NHCO3屏障、粘膜完整性、粘膜细胞的更新、粘膜血流量、EGF、PGE； 4）发病机制 2分钟 7 ①、幽门螺杆菌：Hp感染是消化性溃疡的主要病因。感染率高：DU是90—100%， GU为80—90%；根除HP可促进愈合和降低复发率，也可减少出血。HP感染改 变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡： ②、胃酸和胃蛋白酶：PU的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶对消化道黏膜的自身消化作用。胃酸的存在是溃疡发生的决定性因素( 当胃液pH值＞4时，胃 蛋白酶失活)。DU的平均BAO及MAO常大于正常人，GU的BAO及MAO多正常 或低于正常，因此胃酸和胃蛋白酶似乎不是GU主要致病因素。 ③、非甾体抗炎药：局部作用：损害胃黏膜；系统作用：抑制PGE合成。 ④、其他因素：吸烟、遗传、应激及心理作用、胃十二指肠炎运动异常。 5）病理 部位 多发性溃疡；复合性溃疡
溃疡呈圆形或椭圆形，直径常小于2cm，边缘广整，底部洁净，表面覆渗出物。 活动期—愈合期—瘢痕期，幽门的瘢痕收缩可导致梗阻。 溃疡突破浆膜层形成穿孔；溃疡侵袭血管，引起出血。 6）临床表现 ①、症状 A慢性病程：病程迁延，少数可达几年甚至十几年； 20 B周期性发作：发作期与缓解期相互交替出现；发作与季节有关：冬春、秋冬 之交发作；发作也与精神、药物、饮食有关。 C节律性疼痛：是消化性溃疡的特征性表现。GU:进食-疼痛-缓解；DU:疼痛-进食-缓解。 ②、体征：无特异性体征。缓解期无明显体征。活动期溃疡可有上腹部局限 性轻压痛，DU压痛点稍偏右。 ③、特殊类型的消化性溃疡 （一）无症状性溃疡：约15%-25%PU患者可无任何症状。老年人多见。 （二）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡，占5%；幽门梗阻发生率较高。 （三）幽门管溃疡：常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛；餐后上腹痛多 见；抗酸剂效果不好；易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多 见； （四）球后溃疡：溃疡多发生在十二指肠乳头的近端；多具有DU的临床特点， 但夜间痛和背部放射痛更为常见；药物治疗效果差；易并发出血；X线和胃镜 检查易漏诊 （五）巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡。该类溃疡对药物治疗反应较差、愈 合较慢、易复发，可发生穿孔。六）老年人溃疡：症状不明显，疼痛无规律， 可表现消瘦、贫血等 （七）儿童期溃疡：主要发生在学龄前儿童，表现脐周痛，时常呕吐 （八）难治性溃疡：经正规治疗，溃疡未愈合。可能原因：1.病因未除2.穿透性溃疡3.特殊病因：克罗恩病4.某些疾病或药物影响抗溃疡药物5误诊6.不良诱因：吸烟、酗酒等。 7）并发症 （一）、消化道出血：最常见的并发症, 60岁以上的老年人多见。 15分钟
临床表现与出血的量和速度有关，轻者仅表现为黑便，重者可伴有呕血。 出血超过1000ml可出现眩晕、出汗、心悸和血压下降等周围循环障碍的表现。 若短期内出血大于1500ml，会发生休克。 （二）、穿孔 溃疡突破胃壁浆膜层。穿孔后可出现：（1）弥漫性腹膜炎：胃内容物破入腹 腔引起；（2）慢性穿孔或穿透性溃疡：后壁溃疡穿孔进展缓慢，可与邻近实 质性器官（如胰、肝）发生粘连；（3）瘘：穿入空腔脏器 （三）、幽门梗阻 （四）、癌变1%-2%的GU可发生，DU尚未发现癌变。对年龄在45岁以上、有长期GU病史、节律性疼痛发生改变、溃疡顽固不愈者应警惕癌变可能。作胃镜并多点钳取活组织作病理检查，以进一步确诊。 8）实验室和其他检查 ①胃镜及粘膜监测：对PU的诊断和良、恶性溃疡的鉴别诊断均有十分重要的10分钟 价值。直接观察胃十二指肠黏膜；病理区别良、恶性溃疡；送HP检测。 ②X线钡餐检查 直接征象:龛影。突出于胃十二指肠轮廓之外，周围可见辐射状粘膜皱襞。 是诊断PU的可靠依据。 间接征象:局部压痛、对侧痉挛性压迹、球部激惹和球部变形。间接征象只能 提示诊断，不能作为诊断依据。 ③幽门螺杆菌监测 幽门螺杆菌的检测是消化性溃疡的常规检查项目。侵入性检查、非侵入性方法。 ④胃液监测及血清胃泌素监测 不作为PU的常规检查。主要用于疑有胃泌素瘤时的鉴别诊断。粪便潜血。 9）诊断 根据临床慢性病程、周期性发作和节律性疼痛作出初步诊断。确诊需依赖X 线钡餐检查和（或）内镜检查。内镜检查诊断价值优于X线钡餐检查。 10）鉴别诊断 10分钟 （一）功能性消化不良指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病者。 多见于年轻女性，主要表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲缺乏 等，有时酷似消化性溃疡。本病X线和胃镜检查均无阳性所见：
（二）胃癌：GU与胃癌从症状上很难鉴别。须依赖X线钡餐检查和内镜检查， 特别是后者可在直视下取活组织作病理检查，鉴别价值更大。Ⅲ型（溃疡型） 早期胃癌的X线和内镜表现易与良性溃疡相混淆，活检可帮助诊断。晚期胃 癌一般易与良性溃疡鉴别。 （三）胃泌素瘤：由胰腺非β细胞分泌大量胃泌素所致，大量胃泌素可刺激 壁细胞增生，分泌大量盐酸，使消化道经常处于高酸环境，多处发生溃疡。 特点：溃疡发生于不典型部位，易并发出血、穿孔，且难以治疗。胃酸分析 BAO＞15mmol/h，BAO/MAO＞60%，血清胃泌素＞200pg/ml（常＞500pg/ml）。 （四）慢性胆囊炎和胆石症：典型病例疼痛与进食油腻有关，位于右上腹， 并向背部放射，伴发热和黄疸，不难与消化性溃疡鉴别。不典型病例，需借 助B超或ERCP来鉴别。 11）治疗 15分钟 目的：去除病因、控制症状 、促进溃疡愈合、预防溃疡复发、避免并发症的 发生 一、一般治疗：鼓励病人配合治疗，尽量减少情绪激动和精神应激；生活规律，注意饮食；不宜多饮牛奶和豆浆，因其所含钙和蛋白质可刺激胃酸分泌； 戒除烟酒。 二、药物治疗： （一）根除Hp：三联疗法 （二）中和胃酸及抑制胃酸分泌：抗酸、抑制胃酸分泌 （三）保护胃黏膜 方案和疗程 首选确定Hp是否阳性 阳性：抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗后再行2～４周抑制胃酸分泌治疗。 阴性：可服用H2RA和PPI，GU疗程6～8周，DU4～6周。 是否需要维持治疗，根据综合因素决定。 三、手术治疗 ①大量出血内科治疗无效 ②急性穿孔 ③器质性幽门梗阻
④疑有癌变的GU ⑤内科治疗无效的难治性溃疡 四、治疗策略 12）预后 因有效治疗药物的应用，消化性溃疡的死亡率已显著下降至1%以下。年久病人主要死于并发症，特别是大出血和急性穿孔。 13）预防 加强健康教育，养成良好的生活和饮食习惯；戒除烟酒；慎用或忌用能诱发消化性溃疡的药物，如NSAID、糖皮质激素等；锻炼身体，增强体质 。 小结 复习思考题、作业题 1.试述PU临床表现的三大特点是什么，其中最具特征性的是什么，请详细解释其内容 2.试述良恶性溃疡的区别。 3.PU的并发症及各并发症的特点。 4.PU的药物治疗有哪些？ 肠结核 下次课 预习内 容 消化性溃疡(PU)是指胃肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，是消化系统的常见疾病。包括胃溃疡(gastric ulcer, GU) ；十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。 实施情 况与分 析
