精神病护理学

第一章 绪论

精神科护理学：是以人类异常精神活动与行为的护理，保健、康复为研究对象的一门科学，是以护理程序为核心，实施系统化整体护理，以达到恢复健康为目的，是护理学的一个分支学科。

希波克拉底被称为精神医学之父。

法国精神病学家比奈是第一个被任命为“疯人院”的医生，这也被公认为精神医学首次性运动。

现代精神病学之父是克雷丕林。

动力精神病学是由弗洛伊德创立。

越来越多人主张精神医学应向“生物—心理—社会”三合一的现代医学模式转变。

最早的有关精神疾病现象的文字记载见于《尚书·微子》。

1814年希区在精神病疗养院使用受过专门训练的女护士进行专门的看护工作。

1873年理查兹提出了要以对内科疾病患者护理同等水平来护理精神障碍患者。

护理工作的内容包括：心理护理、睡眠护理、保证医嘱的执行。

知情同意权主要包括：提供信息、信息的理解、做决定的能力和自愿参加等基本因素。

第二章 精神疾病的基本知识

精神症状的本质可分为下列七种情况：第一是大脑结构的改变所致，如阿尔茨海默病；第二是脑血管疾病所致的精神障碍，如脑血管病变导致的多发性梗塞性痴呆；第三是颅脑外伤所致的精神障碍；第四是颅脑占位性病变所致的精神障碍；第五是颅内感染所致的精神障碍；第六是大脑代谢或生化病变所致的精神障碍，如躯体疾病所致的精神障碍；第七是目前病因或发病机制不明的所谓“功能性精神病”的症状，如精神症、心境障碍等。

精神症状的特点：①症状的内容与周围客观环境不相符，如各项躯体检查没有发现患者有器质性问题，但是患者仍过分担心自己会有心脏病发作而害怕出门或独自待在周围没有人的环境；②精神症状的出现不受患者意识的控制；③症状会给患者带来不同程度的社会功能损害；④多数症状令患者感到痛苦和烦恼。

知觉障碍：知觉是指当前直接作用于感觉器官的客观事物的整体属性在人脑中的反映。

幻觉：虚幻的知觉，即没有响应的而客观刺激作用于认得感觉器官而出现的类似知觉。

感知综合障碍：感知综合障碍指对客观事物的本质属性或整体能正确认识，但是对该事物的个别属性发生错误感知。

思维障碍主要包括思维联想障碍、思维逻辑障碍和思维内容障碍。

思维奔逸：是指联想的速度加快，患者对此的体验是“脑子就像抹了油的机器，转的太快了”，并可出现随境转移、音联等现象。多见于躁狂发作。

思维不连贯：在意识障碍的背景上出现破裂性思维的表现，但是言语上更为杂乱，语句片段，毫无主题。多见于感染中毒等躯体疾病所致精神障碍或器质性精神障碍。

思维中断（思维阻滞）：思维过程突然停顿，感到脑子一片空白，表现说话突然停顿，片刻又重复说话。多见于精分。

思维云集（强制性思维）：是指思维不受患者意愿的支配，强制性大量涌现在脑中。

病理性象征性思维：概念转换，将一个简单的具体概念与抽象概念混淆，不经患者的解释，别人无法理解。

妄想：是病理性的歪曲信念，指一种人个人所独有的和与自身密切相关的坚信不移的观念，不接受事实与理性的纠正。它的特征有：①信念歪曲 ②坚信不移 ③内容为个人所独有

精神发育迟滞是指个体生长发育成熟以前（18岁以前）。

刚塞综合征（Ganser syndrome）：又称心因性假性痴呆，即对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉。

童样痴呆：以行为幼稚、模拟幼儿的言语行为为特征，即成人患者表现为类似儿童一般稚气的样子，学着幼童讲话的声调，逢人就称叔叔。

抑郁性假性痴呆：指严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下，出现认知能力的降低，表现为类似于痴呆早期的症状，如计算能力等。

意识：是指患者对周围环境及自身的认识和反正能力。

定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍。

自我意识障碍包括人格解体、双重人格、交替人格、人格转换。

自知力障碍包括三方面：①对疾病的认识，即承认有病 ②对症状的认识，即对病变的行为表现以及各种不正常体验能正确分辨和描述，认识到他们是疾病的表现 ③对治疗的认识，即存在治疗依从性，有主动接受治疗的愿望或服从治疗。

情感倒错的表现：如听到令人高兴的事反而表现伤感，或在描述他自己遭受时却表现为愉快的表情。

木僵：指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，患者长时间保持一种固定姿势，尽管这种姿势并不令人感到舒适。严重的木僵成为僵住，患者不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应。

第三章 精神科护理技能

治疗性护患关系：护士在特定的环境中援用专业知识和技能，有目的有计划的与患者接触沟通所形成的关系，简称护患关系。

建立护患关系的基本要求：①正确认识精神疾病 ②尊重患者人格 ③体会患者心境、站在患者的角度考虑问题 ④持续性与一致性的态度 ⑤要加强自身修养

Peplau将护士与患者建立治疗性关系的过程分为介绍期、认同期、工作期、结束期四

个阶段。

治疗性沟通的要求：保密、以患者为中心、制定相关的护理目标、接受患者、避免过多的自我暴露。

切题会谈分为四个阶段：准备与计划阶段、开始交谈阶段、引导交谈阶段、结束交谈阶段。

观察的内容：一般情况、精神症状、躯体情况、治疗情况、心理需求、社会功能、环境观察。

观察的方法有直接观察法和间接观察法。

记录的要求：①客观真实不可随意杜撰，最好将患者原话记录下来，尽量少用医学术语；②及时、准确、具体、简单、清晰地记录患者的情况；③书写项目齐全，字迹清晰，不可涂改，书写过程出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保持原错别字清晰可见，将正确字写在上方并签名、签修改时间。④记录完整后签全名及时间。

临床中常用的症状定量表有简明精神病量表（BPRS）、阴性症状量表（SANS）、阳性症状量表（SAPS）。

精神康复的基本内容：始动性缺乏的行为训练（生活技能训练、文体娱乐活动训练）；药物治疗的自我管理；社会技能康复训练；学习行为技能训练；职业技能康复训练。

特殊护理的标准（选择题）P46

一级护理的标准（对象）：精神症状急性期；严重药物副反应；生活部分可以自理，但病情随时可能有变化；特殊治疗需观察病情变化。

一级护理的内容？

（1）安全护理措施到位，定时巡视，密切观察病情。将患者安置在护士易于观察的病室内，每30分钟巡视一次；观察治疗过程中的各种副反应；有无自伤、自杀倾向。（2）正确执行医嘱，按时完成治疗并指导患者正确用药。（3）给予或协助患者完成生活护理，每日晨晚间护理一次，保证口腔、头发、手足、皮肤、会阴及床单位的清洁。

（4）必要时协助患者床上移动、翻身及有效咳嗽，每2小时1次，执行预防压疮流程，保证患者皮肤无压疮。（5）指导患者饮食，保证入量。（6）对于约束患者，严格执行约束制度，保护患者的监护过程安全、清洁。患者我为舒适，指导患者进行功能锻炼。（7）履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，做好心理援助和康复指导.（8）随时做好抢救准备。

冲动和暴力行为常见于精神症患者。

怎样对暴力行为进行预防？①合理安置 ②注意观察病情 ③减少诱因 ④提高患者自控能力 ⑤控制精神症状 ⑥注意沟通交流方式 ⑦加强人员培训

暴力行为发生时怎么处理？①寻求帮助，有效控制局面 ②巧夺危险物品，行动果断迅速 ③心理疏导 ④适当运用保护性约束

自杀：是指有意识的伤害自己的身体，以达到结束生命的目的，是精神科较为常见的

急危事件之一，也是精神疾病患者死亡的最常见原因。

自杀行为的安全护理：（1）将患者安置在重病室，在护理人员实现范围内，病室应安静，设施安全、光线明亮，空气流通整洁舒适。（2）密切观察观察患者自杀的先兆症状。（3）严格执行护理巡查制度。（4）要加强对病房设施安全检查，有问题及时维修，严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。（5）发药时应仔细检查口腔，严防患者藏药或蓄积后一次吞服而发生意外。（6）密切观察患者的睡眠情况，对于入睡困难和早睡者护士应理解原因，要设法诱导患者入睡，无效的要报告医生处理。

自杀行为的护理评价？①患者能否自己述说不会自杀，或出现自杀意念时，能积极寻求帮助。②患者的抑郁情绪是否好转，能否建立和保持一个更为积极的自我概念。③患者能否学会更多的向他人表达情感的有效方法，人际关系是否成功。④患者是否有良好的支持系统，感觉被他人接受，有归属感。

出走行为是指没有准备或告诉亲属而突然离家外出。

噎食的临床表现：进食时突然发生，轻者呼吸困难，不能发音，呼吸急促，严重者喘鸣，Heimlich征现象：手不由自主的以V字状紧贴颈部，面色青紫，双手乱抓。重者口唇、黏膜及皮肤发绀，意识丧失，抽搐，全身瘫痪，四肢发凉，二便失禁，呼吸停止，心率快弱。用海氏急救法抢救。

噎食的预防：（1）对暴食和抢食患者专人护理，单独进食，控制进食速度。（2）对明显的锥体外系反应者可酌情给与拮抗剂，并为其选用流食或半流食，必要时专人喂饭或给予鼻饲。（3）集体用餐，开饭时医护人员严密观察进食情况，防止噎食发生，力争做到早发现、早抢救。（4）预防再次发生噎食窒息，可减少精神药物剂量或换药。

木僵状态：是指在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征，表现为患者的动作、行为和言语活动完全抑制和减少。 应将患者安置于安静舒适、光线柔和，便于观察照顾的房间内，最好是单人房间。

精神科安全护理？①掌握病情，有针对性防范 ②与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆 ③加强安全管理，做好安全检查 ④严格执行护理常规与工作制度

保护性约束方法要正确：约束在功能位置，打结不宜过紧过松，以能伸进二指为宜，时间一般30分钟到1小时为宜，应1~2小时松懈一次

第四章 器质性精神障碍患者的护理

器质性精神障碍：是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。

精神疾病通常被分为“器质性”精神障碍和“功能性”精神障碍两大类。

谵妄：是病因学上午特异性的急性认识损害综合征，其核心表现是在意识清晰度下降的基础上出现意识内容的障碍，可表现为注意、知觉、思维、记忆、精神运动性行为、情绪障碍和睡眠—觉醒节律的紊乱。

痴呆：是指较严重的、持续的认知障碍。

阿尔茨海默病（AD）：是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，主要临床相为痴呆综合征。

血管性痴呆（VD）：是指由于脑血管病引起，以痴呆为主要临床相的疾病。

麻痹性痴呆是由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的。

颅内肿瘤所致的精神障碍约半数患者以头痛为首发症状。

癫痫所致精神障碍发作期的精神障碍：精神性发作、自动症、朦胧状态。

痴呆的筛查常用简易精神状态检查（MMSE）。

精神活性物质：又称物质或成瘾物质、药物，指来自体外，能影响人的情绪、行为，改变人的意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质。

戒断状态：是指因减少或停用精神活性物质或使用拮抗剂所致的特殊心理生理症状群。其机制是由于长期使用精神活性物质后，突然停用引起的适应性反跳。

精神活性物质分为7大类：①中枢神经系统抑制剂：究竟、苯二氮卓类、巴比妥类等；能抑制中枢神经系统。②中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、可卡因等；能兴奋中枢神经系统。③大麻。④致幻剂：麦角酸二乙酰胺、仙人掌毒素等。⑤阿片类：海洛因、吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡。⑥挥发性溶剂：丙酮、甲苯、苯环已派啶。

病理性醉酒：个体特异性体质引起的对酒精的过敏反应。多发生于少数人，以往不饮酒，一次少量饮酒就出现较深的意识障碍，多伴有片段恐怖性幻觉和被害妄想，表现为极度紧张。

酒依赖的特征有：①对饮酒的渴望、强迫饮酒、无法控制。②固定的饮酒模式，患者必须就固定的时间饮酒而不顾场合，以避免或缓解戒断症状。③饮酒高于一切活动、不顾事业、家庭和社交活动。④对酒精耐受性逐渐增加，饮酒量增多，但酒依赖后期耐受性会

下降，少量饮酒会导致功能失调。⑤ 反复出现戒断症状，当患者减少饮酒量或延长饮酒间隔、血液酒精浓度下降时，就出现手足四肢震颤，以及出汗、恶心、呕吐等戒断症状。若及时饮酒，此症状迅速消失，此现象发生在早晨，称之为“晨饮”。⑥反复出现戒酒后重新饮酒，并会在较短的时间内再现原来的依赖状态。

经典的三联征包括伴有生动幻觉或错觉的谵妄、全身肌肉震颤和行为紊乱。

柯萨可夫精神病临床表现以记忆缺损、顺行性或逆行性遗忘、虚构和错构等记忆障碍为主要表现。

戒断综合征：戒烟后24小时内出现症状，表现为对烟草的渴望、烦躁、易激怒、易怒、焦虑、抑郁、注意力不集中、坐立不安、失眠、心率降低、食欲增加、震颤、头痛、体重增加等症状。

CCMD—Ⅲ诊断标准为：症状标准、严重标准、病程标准、排除标准。

拮抗剂戒酒硫能抑制乙醛脱氢酶，服药后在饮酒，5~10分钟后会产生“潮红反应”；服用戒酒硫5天不能饮酒，如饮酒量过多会产生乙醛综合征，危及生命。长效阿片类受体拮抗剂有纳曲酮。（了解）

第五章 精神症患者的护理

精神症：是一组病因尚未完全阐明的精神疾病，具有感知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征，通常无意识及智能障碍。

精神症的临床表现:（一）前驱症状：个性改变、类神经症症状、言行古怪、多疑

敌对及困惑感 （二）感知觉障碍 （三）思维及思维联想障碍：最多见的妄想是北被害妄想与关系妄想 （四）情感障碍 （五）意志与行为障碍

精神症临床分型：①偏执型 ②青春型 ③单纯型：常以思维贫乏、情感淡漠或意识减退等阴性症状为主 ④紧张型：表现为紧张型木僵与紧张性兴奋交替或单独出现 ⑤未分化型

电抽搐治疗：可用于治疗精神症中极度兴奋躁动、冲动伤人者，拒食、违拗和紧张性木僵者，精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。电抽搐治疗大约能缓解5%~10%难治性精神症的症状。

精神症患者的护理措施P135重点是预防及健康指导

第六章 心境障碍患者的护理

心境障碍：又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病，一般指情感的高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，此病往往有复发倾向，间歇期精神障碍状态基本正常。

躁狂发作的表现多种多样的，其中心境高涨、兴奋话多和易激惹是躁狂发作的核心症状。

抑郁发作的表现是多方面的，其中抑郁心境、兴趣或愉快感丧失是抑郁症的核心症状。

治疗抑郁症时，一般药物治疗2~4周开始起效。

与抑郁状态有关的护理诊断：①有自伤（自杀）的危险，这是最主要的诊断 ②卫生/穿着/进食自理缺陷 ③睡眠形态紊乱 ④营养失调 ⑤自我认同紊乱 ⑥应对无效 ⑦焦虑 ⑧便秘 ⑨有受伤害的危险

躁狂状态的护理P153 抑郁状态的护理P154

第七章 神经症患者的护理

神经症：旧称神经官能症，是一组轻性精神障碍的总称，主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或各种躯体不适感。

各类神经症之间有哪些明显的共同的特征？

①发病常与患者的心理社会因素有关 ②起病前多有一定的人格基础 ③其症状没有明显的器质性病变为基础 ④自知力大多良好，有现实检验能力 ⑤一般无明显或持续的精神病性症状 ⑥社会功能相对完好

焦虑症：原称焦虑性神经症，以广泛和持续性的焦虑或以反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，往往伴有头昏、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、出汗等自主神经系统症状和运动不安等症状。分广泛性焦虑和惊恐障碍两种形式。

惊恐障碍：又称急性焦虑障碍，伴有濒死感和自主神经功能紊乱症状，突然出现，历时5~20分钟，自行缓解。 （了解）用一下三方面概括：①惊恐发作 ②回避及求助行为 ③预期焦虑

强迫症（OCD）：是以反复出现强迫观念、强迫意向和强迫动作为主要特征的一类神

经症性障碍。

躯体形式障碍主要临床类型有：①躯体化障碍 ②未分化躯体形式障碍 ③疑病症 ④躯体形式自主神经紊乱 ⑤躯体形式疼痛障碍

应急相关障碍：是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应所致的精神障碍，也称反应性精神障碍。

急性应激障碍症状往往历时短暂，不超过1个月，如症状持续超过1个月，则为创伤后应激障碍。

创伤后应激障碍（PTSD）：又称延迟性心因性反应，是指突发性、威胁性或灾难性生活事件大致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。

PTSD核心症状有三组：闯入性症状、回避症状和警觉性增高症状。

适应障碍病程往往不超过6个月。

与患者建立良好的护患关系的措施有：①主动接触患者；以真诚、友善的态度关怀、体谅、尊重患者；接纳患者的病态行为，不加批评和指责；无条件的积极关注 ②耐心倾听，不催促患者回答或打断谈话 ③操作前耐心解释，以取得患者的合作，减少刺激 ④运用得语言沟通技巧，如静静陪伴、抚触、鼓励关注的眼神，以传达护士的关心和帮助

第八章 心理因素相关生理障碍患者的护理

进食障碍：是以摄取行为异常和心理紊乱为特征，伴发显著体重改变和生理功能紊乱

的一组精神障碍。主要包括神经性厌食症、神经性贪食症和神经性呕吐。

嗜睡症：是指不存在睡眠量不足的情况下出现睡眠过多，或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长的情况。

第九章 儿童及少年期精神障碍患者的护理

精神发育迟缓是指个体在发育阶段（18岁以前）因先天或后天的各种不利因素导致精神发育停滞或受阻。

精神发育迟滞分为四个 ：①轻度 智商在50~69之间 ②中度 智商在35~49之间 ③重度 智商在20~34之间 ④极重度 智商在20以下

儿童孤独症部分患者智力普遍低下。

注意缺陷与多动症（ADHD）：又称多动症，主要特征是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过度和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。

人格障碍：又称为病态人格或异常人格，是指人格的畸形发展，形成了一种特有的，明显的，偏离所处的社会文化背景，及多数人认可的认知行为模式。

第十章 人格障碍患者的护理

人格障碍不同于人格改变，如果人格偏离正常是由于躯体疾病或继发于某种精神障碍时，则称为人格改变，人格改变是获得性的。

P228常见的人格障碍有：①偏执型人格障碍：以极度的敏感和多疑为特点 ②型人格障碍：主要特点是对抗社会或有犯罪行为 ③边缘性人格障碍：属于情感脆弱类人格障碍，以情感脆弱、依赖、性情不稳定、人际关系紧张、承受压力为特点 ④依赖型人格障碍：以缺乏自信、过度依赖为特征 ⑤人格障碍：以行为观念奇特、情感冷漠、孤独偏爱、偏离社会及人际关系差为特点 ⑥表演型人格障碍：又称癔症型或戏剧型人格障碍，以自我为中心，用过分夸大的言行来表现自己，想方设法地吸引别人的注意力 ⑦自恋型人格障碍：过高的评价自己，头脑中充满无限的成功、权力、智慧和幻想，而忽视别人的感受，社会关系紧张 ⑧强迫型人格障碍：以过分谨小慎微、严格要求、或追求完美但内心有不安全感为特征 ⑨冲动型人格障碍：以情感爆发，难以自制的冲动为特点 10焦虑型人格障碍：以经常性紧张焦虑为特点

第十一章 精神科治疗的观察与护理

精神药物按临床作用特点可以分为六类：①抗精神病药；②抗抑郁药；③心境稳定剂/抗躁狂药；④抗焦虑药；⑤中枢神经兴奋药；⑥促智药，脑代谢促进药。

氯丙嗪是临床应用最早的抗精神病药，可引起全身多个系统的不良反应，以锥体外系（EPS）最为突出。

锥体外系反应主要临床表现有四种：①药源性帕金森综合征 ②急性肌张力障碍 ③静坐不能 ④迟发性运动障碍

电痉挛治疗（ECT）：是使用短暂、适量的电流刺激大脑，降低痉挛阈值，引起患者意识丧失、皮质广泛性脑电发放和全身性痉挛，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。

无抽搐电痉挛治疗（MECT）：是在电痉挛治疗的基础上进行的改良，即在ECT治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂对骨骼肌的神经—肌肉接头进行选择性的阻断，使电痉挛治疗过程中的痉挛明显减轻或消失。

去抽搐电痉挛治疗的适应症：①严重抑郁，有强烈自伤、自杀或明显自责自罪者；②极度兴奋躁动、冲动、伤人；③拒食，违拗和紧张性木僵者；④精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。 治疗前6小时内禁食禁水

心理护理的原则：①建立良好的治疗联盟 ②发掘患者的内在动力 ③保密 ④保持中立

案例分析：精神活性物质所致精神障碍患者的护理P104

精神症患者的护理P132

心境患者患者的护理P151

应激相关障碍及其护理P177