模板安装 报验申请表
工程名称：芜湖县都市花园桃苑三期工程D- #楼 致： 马鞍山市信达建设监理有限责任公司 （监理单位） 我单位已完成了： 四层柱模板安装 工作，现报上该工程申请表，请予以审查和验收。 附件：模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章） 项 目 经 理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日
模板安装工程检验批数质量验收记录表
GB50204-2002
010601
（Ⅰ）
020101 001
单位（子单位）工程名称 分布（子分部）工程名称 施工单位 施工秩序标准名称及编号 施工质量验收规范规定 主控项目 基础分部 马鞍山市太平建筑安装工程有限公司 芜湖县六郎镇周西安置点 #楼 验收部位 项目经理 基础梁 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 2 1 2 3 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎膜的质量 模板起拱的高度 预埋钢板中心轴线位置mm 预埋管件、预留孔中心轴线位置mm 预埋插筋 中心轴线位置mm 外露长度mm 中心轴线位置mm 外露长度mm 中心轴线位置mm 尺寸mm 轴线位置mm 底模上表面标高mm 模板截面内部尺寸mm 层高垂直度mm 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10，0 2 +10，5 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 4 一般项目 件、预留孔允许偏差 预埋螺栓 预留洞 5 安装允许偏差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
模板安装 报验申请表
工程名称：芜湖县都市花园桃苑三期工程D- #楼 致： 马鞍山市信达建设监理有限责任公司 （监理单位） 我单位已完成了： 五层结构模板安装 工作，现报上该工程申请表，请予以审查和验收。 附件：模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章） 项 目 经 理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日
模板安装工程检验批数质量验收记录表
GB50204-2002
010601
（Ⅰ）
020101 001
单位（子单位）工程名称 分布（子分部）工程名称 施工单位 施工秩序标准名称及编号 施工质量验收规范规定 主控项目 芜湖县都市花园桃苑三期工程D- #楼 主体结构 马鞍山市太平建筑安装工程有限公司 验收部位 项目经理 五层结构 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 2 1 2 3 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎膜的质量 模板起拱的高度 预埋钢板中心轴线位置mm 预埋管件、预留孔中心轴线位置mm 预埋插筋 中心轴线位置mm 外露长度mm 中心轴线位置mm 外露长度mm 中心轴线位置mm 尺寸mm 轴线位置mm 底模上表面标高mm 模板截面内部尺寸mm 层高垂直度mm 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10，0 2 +10，5 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 4 一般项目 件、预留孔允许偏差 预埋螺栓 预留洞 5 安装允许偏差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
模板拆除 报验申请表
工程名称：芜湖县都市花园桃苑三期工程D- #楼 致： 马鞍山市信达建设监理有限责任公司 （监理单位） 我单位已完成了： 四层柱模板拆除 工作，现报上该工程申请表，请予以审查和验收。 附件：模板拆除工程检验批质量验收记录表 承包单位（章） 项 目 经 理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
010601
（Ⅰ）
020101 001
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范规定 构件构件类型 底模及其支架1 主控项目 2 悬臂构件 拆除时的混凝土强度 梁、拱、壳 板 跨度芜湖县都市花园桃苑三期工程名称D- #楼 主体结构 马鞍山市太平建筑安装工程有限公司 验收部位 项目经理 四层柱 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 达到设计的混凝土立方体抗压强度标 监理（建设）单位验收记录 （m） 准值的百分率（%） ≤2 ≤8 ＞2，8 ≤8 ＞8 - ≥50 ≥75 ≥100 ≥75 ≥100 ≥100 第4.3.2条 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 3 后浇带拆除和之顶 第4.3.3条 一般项目 1 2 避免拆模损伤 模板拆除、堆放的清运 专业工长（施工员） 第4.3.4条 第4.3.5条 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
