内一科中西医结合护理查房
时间：2012年4月23日14:00星期一
地点：天津市南开医院内一科病室
主持人：内一科护士长李艳霞
参与者：内一科全体护士潘星月、陈雪、李幼荣、门静、宋春霞、张辰、薛丽萍、郭溆、刘文娟、郭宏颖、杨培。
查房目的：护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一。护理查房更能准确了解患者的需要，进一步完善我们的护理工作。
查房内容：
一、责任护士介绍患者病历：
患者李树钧，现住31床，男性，77岁，汉族，天津人，主诉慢性咳、痰、喘10年余，加重3天，于2012年4月16日16点20分平车入院。给予入院评估T：36.0°C，P：108次/分，R：22次/分，BP： 173/88mmHg，神志清，精神差，平体位，颜面及下肢轻度浮肿，言语不清，生活不能自理，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音和少许哮鸣音。舌质暗红，苔薄黄，脉滑数，咳嗽有痰不易咳出，咳出痰液为无异味灰白色粘痰，伴有喘息，活动后加重。食欲差，睡眠尚可，二便无明显异常。吸烟
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50余年，10余支/日。情志平和开朗，退休就医有医保，育1子1女，老伴偏瘫，子女均体健，家庭和睦子女孝顺经济条件可，对疾病部分了解。既往糖尿病病史20年余，平素服用格列吡嗪、伏格列波糖、二甲双胍等，血糖控制尚可；陈旧脑梗塞病史10年余，未留明显后遗症；病毒性脑炎病史3年余；癫痫病史3年余；冠心病病史2年余；对磺胺类药物过敏。初步诊断：中医：咳喘病 痰热郁肺证。西医：慢性支气管炎急性加重。遵医嘱予以患者给头孢替安2g Q12H|,左氧氟沙星0.3 g Q12H静脉点滴抗感染，多索茶碱0.3gQd解痉止喘，氨溴索30mgQd祛痰，甲泼尼龙40mgQd静脉入壶抗炎，异山梨酯10mg扩冠等药物支持对症处理，给予清肺泄热，化痰平喘中药治疗。患者住院风险因素评分为3分，压疮危险因素评分为18分，根据患者病情予以以下护理措施1.保持床单位清洁、干燥、平整。2.勤为患者翻身，按摩受压部位。3.为患者设置床挡防止患者坠床。患者及家属积极配合各项治疗护理工作。
血生化检查：动脉血气分析示PCO2:73.6(35-45mmHg)
PO2: 79.0（60-100mmHg）,
二、针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题，予以护理措 施及效果评价：
（一）患者于2012-4-16日出现喘憋不适症状针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是气体交换受损：与支气管痉挛有关；与外邪袭表肺气失宣有关。
护理措施：1.为病人调整舒适的坐位或半坐位，或于床上放置一横跨病人腿部的小桌，令其伏于桌上，以减少疲劳。
2. 保持病室空气新鲜，温度湿度适宜，温度在22°C左右，湿度在50％—70％。
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不摆放花草，不使用羽毛制品。
3. 给氧呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧，注意湿化吸氧。
4.遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。
效果评价：经过一周的治疗护理患者的气体交功能得到明显改善。
（二）患者于2012-4-16日出现咳嗽有痰不易咳出的症状，针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是清理呼吸道无效：与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关；与脾失建，痰浊内阻贮与肺有关。
护理措施：1.协助排痰指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，尽量将痰咯出。痰液黏稠时多饮水，每日进液量至少为l 500ml。
2.遵医嘱给予氨溴索注射液，复方异丙托溴铵等祛痰药物雾化吸入，
2次/日。并定期为病人翻身、拍背，促使痰液排出。
3. 指病情允许时鼓励患者下床活动，以增加肺活量，发生呼吸困难时，陪伴患者以减轻其焦虑情绪。
4. 痰粘稠时遵医嘱予以蛇胆川贝液30毫升口服以清肺化痰。
效果评价：效果评价：在医护人员精心治疗护理下患者在一周内痰量减少痰易咳出，呼吸道通畅。
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（三）患者于2012-4-18出现神志淡漠不愿与人交流的症状，针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是焦虑恐惧：对陌生环境的认知有限，对疾病的恐惧有关。
护理措施1.耐心向病人解释病情，消除焦虑。
2.用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑。
3.进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息。
4.通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。
效果评价：患者对疾病有了进一步的了解，能更加积极配合治疗护理工作，对身体的恢复有了很大的帮助。
（四）患者于2012-4-17出现发热T：38.0°C，针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是体温过高:与肺部细菌感染有关，与寒邪热邪入侵体表有关。
护理措施1.指导病人卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。环境应保持安静、阳光充足、空气清新，室温为18-20℃，湿度为55-60%。病人注意保暖，避免受凉。
2.提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人足量饮水（2-3L/d）
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3.做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，增加食欲；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止继发感染。
4.观察病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压、和尿量，做好记录，便于观察热型，有助于明确诊断。
5.寒战时注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。以逐渐降温为宜，防止虚脱，不宜采用阿司匹林或其他解热药，以免大汗，脱水和干扰热型观察。病人出汗时，及时协助擦汗、换衣，避免受凉。
6. 遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和副作用。效果评价：经过5天的治疗护理，患者体温趋于正常，未见高热惊厥等症状，恢复良好。
效果评价：经过3天的治疗护理患者的恢复正常。
（五）患者于2012-4-18在病房内吸烟针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是处理治疗计划无效：与健康信念冲突、对问题的严重性认识不足，及对病情、诱发因素、治疗等知识缺乏有关
护理措施1.保持病室安静，保证病人充足的休息和睡眠。
2.病人避免接触吸烟人群或环境，和戒烟成功者交流经验
3.提供以水果蔬菜为主的低热量饮食，戒烟第一周多饮汤水以排出体内积蓄的尼古丁。
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4.合理安排活动和休息时间，提供报纸杂志等刊物以分散注意力。
5.向患者讲解疾病与吸烟之间的关系。
效果评价：通过一周的护理患者已逐渐愿意配合戒烟
三、 专科护理的质量：
（一）合理用氧:予以患者低流量（1-2L|min）持续氧气吸入，供氧时给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅，每24h更换一次吸氧管并密切观察用氧疗效并注意用氧安全。
（二）运用中医穴位按摩达到止咳平喘化痰的作用：
1．推揉上背疏风法 双手多指上下左右或斜行分推上背部；掌根揉肩胛区膀胱经内侧线，反复重揉风门、肺俞穴区。
2．搓擦大椎清热法 侧掌或小鱼际肌搓擦大椎穴2分钟，单拇指分别按压两侧曲池，合谷等穴。
3．揉搓肺俞宣肺法 双拇指分别按揉两风门、肺俞,侧掌或小鱼际肌搓上述穴位至局部温热为度；单拇指分别压两侧列缺、鱼际、外关。
四、患者潜在的中西医结合护理问题，予以中西医结合护理措施以及效果评价：
（一）皮肤压迫：由于患者活动无力长期卧床休息，气虚水泛，浸渍皮肤。
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护理措施（1）保持床单位整洁干燥平整，无碎屑，无皱褶，无异味，无潮湿。
（2）协助患者每2小时一次翻身拍背，宣通肺气，活血通络。
效果评价：患者住院期间经过护理人员的精心护理，周身皮肤状况完好未见压疮发生。
（二）并发其他感染：与久日卧床免疫力下降，久阴伤气耗，外邪乘虚而入有关。
护理措施（1）保持病室整洁卫生，定时紫外线消毒开窗通风，注意保暖。
（2）恢复期适当下床活动增强体质。
（3）保持心情愉悦。
效果评价：患者住院期间未并发其他感染。
五、健康指导:
1.鼓励患者适当户外活动，平时注意身体锻炼，以增强体质，改善肺功能。
2.注意四季气候变化，随时增减衣服，注意寒暖，预防感冒。
3. 经常改变体位，咳嗽时轻拍其背部，促使排痰。
4.保持良好的家庭环境卫生，室内空气流通新鲜。
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5.饮食上要选择营养高、低盐、低脂肪、高维生素、高钾易消化的清淡饮食，增强抗病能力。饭后尽可能要漱口，保持口腔卫生对促进食欲很重要。
6.按时遵医嘱用药。中药汤剂一般宜温服，服药后观察效果和反应。
六、下面讲解专科护理的新技术：
肺功能检查 是呼吸系统疾病的必要检查之一，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。
（一）目的 肺功能检查主要用于以下目的：（1）、早期检出肺、呼吸道病变。（2）、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位。（3）、评估肺部疾病的病情严重程度。（4）、评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性。（5）、健康体检、劳动强度和耐受力的评估；（6）、危重病人的监护等。
（二）特点 （1）、肺功能检查是一种物理检查方法，对身体无任何损伤，无痛苦和不适。（2）、肺功能检查具有敏感度高、重复检测方便和病人易于接受等优点。（3）、与X线胸片、CT等检查相比，肺功能检查更侧重于了解肺部的功能性变化，呼吸系统疾病的重要检查手段。
（三）重要性 （1）、诊断患者呼吸功能状况，确诊肺功能损伤的性质与程度（2）、要确诊COPD必须进行肺功能检查。 （3）、肺功能检查有助于临床医生明确COPD的严重程度，并依据疾病严重程度制定相应的治疗方案。
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（四）对象
反复上呼吸道感染者——观察肺功能是否有损伤
有吸烟史及长期咳嗽——看小气道功能是否改变
季节性咳喘发作——看是否患有哮喘
慢性支气管炎定期复查——监控病程发展
胸片异常——判断肺功能损害程度
麻醉、外科手术的危险评估，以及术后恢复的预测
（五）表现 呼吸系统疾病在肺功能检查中的表现主要有（1）阻塞性病变：指由于各种因素造成呼吸道狭窄而出现气流受阻的改变，其中以哮喘最为明显。（2）性病变：指肺部呼吸运动受到而出现肺通气量减少的改变，如肺气肿、胸膜炎及液气胸等，均有不同程度的肺通气量减少。（3）混合性病变：指阻塞性和性病变二者兼而有之，如慢性阻塞性肺病及哮喘晚期、尘肺、小儿支气管肺炎等。
（六）检测 因鼻子被夹住，所以应保持用嘴呼吸 ；尽可能含紧口嘴，保证测试过程中不漏气；尽可能配合操作者的口令，即时做呼气和吸气动作；尽最大可能吸气，然后以最大力量、最快速度呼出
（七）物理学参数1、容量：呼吸气体体积的大小，主要反映呼吸能力。 2、流速(流量)：单位时间内呼吸气体体积的大小，反映呼吸能力及气道通畅性。 3、时间：呼吸的时间关
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系,是动态肺功能检测的重要参数，因目前大多数肺功能仪均为电脑自动控制，故呼吸时间可自动记录。 4、压力：进行呼吸所需的驱动压，反映呼吸阻力及胸肺顺应性。 5、气体成分：呼吸过程中相关气体如气氛、二氧化碳、一氧化碳、氮气及其他标示气体浓度或分压的测定。
七、中西医结合查房总结指导：
1、通过查房，责任护士全面了解掌握病人的十知道情况，针对病人在住院期间，有关病情出现的各种生理、心理等方面的问题，给予及时发现，制定实施中西医结合护理措施，评价护理效果。
2、通过查房，学习掌握有关肺功能检查的各项参数、结果判断、具体操作方法、对疾病的诊断提供科学依据，对治疗有指导作用。
3、查房存在的问题,中西医结合治疗和护理方法欠缺，中医中药治疗和中医护理技术的应用，能够辅助咳喘病的治疗效果，应积极采用。
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