神农架林区中小学（幼儿园）学生体质健康档案表
学校： 建档日期： 年 月 日
编号： 姓名 性别 民族 学 出生年月日： 年 月 日 身分证号码： 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 生 年级 班级 基 籍贯：联系方式： 省 县（市区） 本 乡（镇） 村（居委会） 其它监护人： 组。 资 联系电话： 通讯地址： 料 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: □是 □否 身高 ： 体重： 血压： 肺活量： 视力：左 右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 既往病史和现病史 二、你的□ 心脏病 生 在或曾有下列健 病症康 吗？ 史 请在“□”内□ 贫血 □ 精神疾病 □ 结核病 □ 高血压 □ 癫痫 □ 糖尿病 □ 血友病 □ 输血史 □ 哮喘病 □仍治疗中 年 月 日 □己痊愈 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃溃疡 学 孩子现□ 肾病 □ 脑炎 首次发生时间 目前状况 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它--请注明疾病名称 □ 手术史 手术名称： □仍治疗中 年 月 日 打√。未□己痊愈 做选择视为无□ 药物或食物过敏史 病史。 □ 过敏药物及食物名称： □ 残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字： 班主任签字：
