专业技术职务任职资格评审表
单 位: 姓 名： 现任专业
技术职务： 拟评专业
任职资格： 填表时间： 2014年9月 日
四川省教育厅制
基 本 情 况
姓 名 现 名 曾用名 出生地 参加工作时间 性 别 出 生 日 期 标 准 工 资 参加工作时 学 历 学 校 民族 相 片 身体 状况 专 业 健康 学制 学位 最毕(肄、结)层次 高业时间 学 历 现任专业 技术职务及任职时间 专业技术职务任职资格(取得时 间及审批机关) 现(兼）任行政职务及任职时间 何时加入中国党(共青团)任何职务 何时何地参加何种民主党派任何 职务 参加何种学术团体，任何种职务 有何社会兼职 懂何种外语，达到何种程度
现从事 何种专业技术工作 - 0 -
学 习 培 训 经 历
（包括参加专业学习、岗位培训或继续教育、国内外进修等) 起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证明人
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工 作 经 历
起 止 时 间 单 位 从事何专业 技术工作 职 务 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 - 年 月
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任现职前主要专业技术工作业绩登记
起止时间 专业技术工作名称工作内容,本人起何作完成情况及效果 (获何奖励效益或专利) 参加、) (项目、课题、成果等） 用(主持、
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任现职后主要专业技术工作业绩登记（一）
起止时间 （学年-学年） 承担教学工作内容 （班级、课程、周学时) 课时数统计 （学时） 完成情况及效果 （获 何 奖 励)
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年均学时数： 近五年教学工总时数： 作量统计： （教务部门盖章） 任现职后主要专业技术工作业绩登记(二）
班主任工作思想政治工作（班级、工作) 年限统计 担任班主任工作或学生 完成情况及效果 (获何奖励 ） 起止时间
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任现职以来担任班主任工作年限统计： (年） (相关部门盖章） 任现职后主要专业技术工作业绩登记（三）
本人起何作用 出版、登载、获奖或在著作、论文、重要技术报告、（主持、参与、）、 日 期 专业技术工作（项目、课题、学术会议上交流情况、完成情况及效果（获何奖工作内容等 成果等）的名称及内容提要 励效益或专利）
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任现职以来担任班主任工作年限统计： （年） （相关部门盖章）
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考 试 成 绩 及 答 辩 情 况
日 期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位
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答 辩 情 况 公 章 负责人： 年 月 日 年度及任职期满考核结果
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近三年年度考核结论分别为： 公 章 负责人: 年 月 日 单 位 推 荐 意 见
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基 层 单 位 意 见 校评委会表决情况 应到人数 实到人数 赞成 反对 弃权 公示结果 表决结果 公示情况 公示时间：自 到 公 章 负责人： 年 月 日 呈 报 单 位 意 见 主 管部门或县人事负责人: 公 章 职 年 月 日 改部门意见 市 、 地 、 州或省级部门意见 负责人: 公 章 年 月 日 评 审 审 批 意 见
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表 决 结 果 备注 专 总人数 参加人数 家 赞成 反对 弃权 评 议 组 或 同 行 组长签字： 年 月 日 专 家 意 见 总人数 参加人数 评审组织意见 表 决 结 果 赞成 反对 弃权 公 章 备注 主任签字: 年 月 日 人事或职改部门审批意见 公 章 负责人： 年 月 日 填表说明及示意图(注：评审表如打印，则必须
用A3纸3张装订而成,不能全部用单张A4纸订成，否则不予受理
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专业技术职务任职资格评审表
单 位： 填写全称 姓 名： 现任专业
技术职务： 拟 评 审
任职资格： 填表时间： 2014年9月 日 中华人民共和国人事部 制
凡姓名中的名是同音字或改名者,务必在此注 基 本 情 况 性 别 出 生 日 期 标 准 工 资 姓 名 现 名 曾用名 民族 相 片 间 专 业 身体 状况 学制 出生地 参加工作时间 最毕(肄、结)业 高时学历 参加工作时 学 历 学 校 健康 学历 学位 中学二级教师职务 (××××年×月) 现从事 何种专业技术工作 现任专业 技术职务及任职时间 初二语文 专业技术职务任职资格(取得时 间及审批机关） 中学二级教师任职资格 （××××年×月，苍溪县职改领导小组）
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现（兼)任行政职务及任职时间 何时加入中国党（共青团）任何职务 何时何地参加何种民主党派任何 职务 参加何种学术团体，任何种职务 有何社会兼职 懂何种外语,达到何种程度
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学 习 培 训 经 历
(包括参加专业学习、培训、国内外进修等) 起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证明人 *＊**年*月—＊*＊＊年*月 读初中 读初中开始填写 **** ＊**＊
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工 作 经 历
起 止 时 间 单 位 从事何种专业 技 术 工 作 职 务 年 月 - 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月 - 年 月
中间不间断,包 括任班主任,借调,支教等注明. .班 具体到年级 - 16 -
任现职前主要专业技术工作业绩登记
起止时间 工作内容，本人起何作参加、） (项目、课题、成果等） 用(主持、专业技术工作名称 完成情况及效果 (获何奖励效益或专利) 建议按工作性质所从事工作的原含班主任管理及工作内等工作 来情况，自己好的做容划分时法,工作内容有哪些课题研究 间段进行变化等 填写, 产生的效果（详细)
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任现职后主要专业技术工作业绩登记(一）
起止时间 (学年-学年） 承担教学工作内容 (班级、课程、周学时） 课时数统计 （学时） 完成情况及效果 (获 何 奖 励） 建议按工作性质及工作内容划分时间段进行填写, 含班主任管理等工作 所从事工作的原来情况,自己好的做法,工作内容有哪些变化等 产生的效果(详细） 任现职任现职后应重点详细填后应重点写 详细填写 任现职后应重点详细填写
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年均学时数: 近五年教学工总时数： 作量统计: （教务部门盖章）
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任现职后主要专业技术工作业绩登记（二）
担任班主任工作或学生 思想政治工作(班级、工作) 班主任工作年限统计 完成情况及效果 （获何奖励 ) 起止时间
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任现职以来担任班主任工作年限统计： （年） （相关部门盖章） 任现职后主要专业技术工作业绩登记（三)
本人起何作用 出版、登载、获奖或在著作、论文、重要技术报告、（主持、参与、)、 日 期 专业技术工作（项目、课题、学术会议上交流情况、完成情况及效果（获何奖工作内容等 成果等)的名称及内容提要 励效益或专利）
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任现职以来担任班主任工作年限统计： （年） (相关部门盖章）
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年度及任职期满考核结果
任现职以来，本人德、能、勤、绩等各方面表现，需详细叙述，工作成效等. 对所有涉及职称评审条件的事项均要在此详细反映清楚。如学历、历年考核结果、职称计算机（限县城教师）情况、普通话情况、公开课情况、文章发表情况等. 特别是“班主任和做学生思想政治工作的情况和业绩” “支教工作的情况\"…… 此处近三年年度考核结果一定要与本人提供的考核表上的结论，送审名册上的近三年考核结论一致。 近三年年度考核结论分别为: 公 章 负责人: 2010年9月 日
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单 位 推 荐 意 见
基 层 单 位 意 见 该栏简略叙述被推荐人德、能、勤、绩等总体情况。必须填写业绩公示情况。如“该同志在本校校务公开栏内进行了业绩贡献公示，教职工认同公示情况,无异议.” 表明单位意见：该同志符合中学一级教师各方面条件,同意推荐×××同志申报评审中学一级教师任职资格。 校评委会表决情况 应到人数 实到人数 赞成 反对 弃权 公示结果 表决结果 公示情况 公示时间：自 到 公 章 负责人: 年 月 日 呈 报 单 位 意 见 主 同意推荐评审中学一管部级教师任职资格。 门2010年9月 日 或县人事负责人： 公 章 职 2010年9月 日 改部门意见
市 、 地 、 州或省级部门意见 负责人： 公 章 年 月 日 - 24 -
