混凝土结构验收表

混凝土工程模板工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名 分部工程名称 单元工程 称 名称 工程部位 施工时段 施工依据 质量标准 检查结果 项类 检查项目 外露隐蔽内实测值 合格合格表面 面 稳定性、刚符合模板设度和强度 0计要求 结构物外～15mm 主控 边线与模内-10m+10m项目 设计边模m～0 结构物水平±20mm 截面内部尺承重模板+5mm～0 标高 模相邻两2mm 5mm 板板面高局部不平平（用5mm 10mm 整2m直尺板面缝隙 2mm 2mm 度 一般 模板外观 规格符合设 计要求,表项目 面光洁、无质量符合标脱模剂 准要求，涂 预中心线抹均匀5mm 留位置 +10mm～0 截面内 孔部尺寸 检查 洞主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 结果 点，其中合格 点，合格率 %。 承建 □ 优良 监理 □ 优良 □ 合单位 □ 合格 检验 意见 初检：

机构 格 签证 意见 □ 不合格

单位工程名称 分项工程名 分部工程名称 单元工程 称 名称 工程部位 施工时段 施工依据 质量标准 检查结果 项类 检查项目 外露隐蔽内实测值 合格合格表面 面 稳定性、刚符合模板设度和强度 0计要求 结构物外～15mm 主控 边线与内模+10m-10m项目 设计边模m～0 结构物水平±20mm 截面内部尺承重模板+5mm～0 标高 模相邻两2mm 5mm 板板面高平局部不5mm 10mm 平（用整2m直尺板面缝隙 2mm 2mm 度 一般 模板外观 规格符合设 计要求,表项目 面光洁、无质量符合标 脱模剂 准要求，涂预中心线抹均匀5mm 留位置 +10mm～0 截面内 孔部尺寸 洞 日期： 年 监理机构（建设单位）： 月 日 □ 优良 □ 合格 签证人： 复检： 日期： 年 日期： 年 月

单位工程名称 分项工程名 分部工程名称 单元工程 称 名称 工程部位 施工时段 施工依据 质量标准 检查结果 项类 检查项目 外露隐蔽内实测值 合格合格表面 面 稳定性、刚符合模板设度和强度 0计要求 结构物外～15mm 主控 边线与内模+10m-10m项目 设计边模m～0 结构物水平±20mm 截面内部尺承重模板+5mm～0 标高 模相邻两2mm 5mm 板板面高平局部不5mm 10mm 平（用整2m直尺板面缝隙 2mm 2mm 度 一般 模板外观 规格符合设 计要求,表项目 面光洁、无质量符合标 脱模剂 准要求，涂预中心线抹均匀5mm 留位置 +10mm～0 截面内 孔部尺寸 洞 日 月日 □ 优良 □ 合格 终检： 日期： 年 月 日

混凝土工程基础面或施工缝工序质量检验签证表

承建单位合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名称 工程部位 分部工程名称 单元工程 名称 及编码 施工时段 ：

施工依据 项承建单位自监理机构检检查项目 质量标准 类 检 查 建基无松动岩 面 块 基础地表岩面 水 妥善引排 和地或封堵 主下水 控 预留保护项软基建基层已挖除，目 面 面 地质符合设计要求 混凝无乳皮、成表面土施毛面、微露 处理 工缝 粗砂 一基础岩面清洗洁净、

般 岩面 清洗 无积水、无项积渣杂物 目 垫层符合设计 铺填 要求 软基无乱石、杂基础面 物，坑洞分面清 层回填夯理 实 清洗洁净、混凝土施工无积水、无 缝 积渣杂物 检查 主控项目 %符合质量标准,一般项目共检测 结项,其中 项符合质量标准。 果 □ 优良 □ 合□ 优良 □ 格 初检： 合格 □ 不合格 承建 监理 日期： 年 月 单位 机构 检验 日 签证 意见 意见 □ 优良 □ 合监理机构（建设单位）： 格 复检：

日期： 年 月 日 签证人： □ 优良 □ 合日期： 年 月 格 日 终检： 日期： 年 月 日 混凝土工程钢筋工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： №： 单位工 分部工程名程名称分项工 单元工程名 程名称 工程部 施工时段 位 施工依据 项检查项目 承建单监理机构质量标准 类 位自检 检查 钢筋的材质、符合产品质量数量、规格尺标准，满足规范 寸、安装位置，焊条的材质 和设计要求 主钢筋接头的机符合规范和设计 械性能 要求 控不允许有裂缝、项脱焊点和漏焊目 焊接接头和焊点，表面平顺，没有明显的咬 缝外观 边、凹陷、气孔等，钢筋不得有明显烧伤

检查结果 检查项目 允许偏差 总检合格合格查点点数 率% ≤0.50d 数 一搭帮条对焊接接头接头处钢筋轴线 ≤4° 般接中心的纵向偏移 长度-0.50d 项焊的曲折高度 -0.05d 目 或 帮焊宽度 -0.10d 0.05d 条缝 咬边深度 ≤1mm ≤2个 焊 表面在2d长度且≤ 气孔上的数量气孔、夹渣≤3mm 和夹的直径

（续） 混凝土工程钢筋工序质量检验签证表

符合质量标准和设计要求，外套筒的材质及观无裂纹或其 它肉眼可见缺规格尺寸 陷，挤压后的套筒不得有裂纹 符合规范及设计要求，保护良好，外观无锈蚀 钢筋接头丝头 和油污，牙形饱满光滑 满足规范和设 接头分布 计要求 丝头螺纹与套筒螺纹满足连接要求，螺纹结 螺纹匹配 合紧密，无明显松动，相应处理方法得当 冷挤压连接接符合型式检验 头挤压道数 确定的道数 承建单位： 合同编号： №：

检查结果 项总检合格合格检查项目 允许偏差 类 查点点数 率% 数

闪接头处的弯折≤4° 光角 对轴线偏移 ≤0.10d且≤ 焊 2mm ≤3mm 熔焊缝余高 槽接头处钢筋中≤0.10d 焊 心线的位移 ≤0.5mm 窄横向咬边深度处钢筋中≤0.10d且≤间接头 心线的位移 2mm 隙接头处的弯折焊 角 ≤4° 挤压后套筒长度应为原套筒带肋钢筋压痕度的1.10～或压痕套筒套筒外1.15倍， 冷挤形尺寸 处套筒的外径机压连波动范围为原械接接套筒外径的一连头 0.8～0.9倍 般 接 接头弯≤4° 项折 直螺外露丝无1扣以上完目 纹连扣 整丝扣外露 接接锥螺拧紧力应符合 纹连接头丝距值 DL/T5169的要 无1扣以上完 扣 整丝扣外露 计 绑接接搭接长度应符合设 扎 钢筋长度方向的要求± 1/2净保 偏差 护层厚 同一排受柱及 力钢筋间梁中 ±0.5d 距的局部板及±0.1倍间 偏差 墙中 距 同一排中分布钢±0.1倍间 筋间距的偏差 距 双排钢筋其排与±0.1倍排排间距的局部偏距 差 梁与柱中钢筋间±0.1倍箍 距的偏差 筋间距 保护层厚度的局±1/4净保 部偏差 护层厚 检主控项目 %符合质量标准，一般项目 %符合质查 量标准。 结

□ 优良 □ 合格 □ 优良 □ 合格 初检： □ 不合格 承年 月 日 监建 □ 优良 □ 理 单机 ： 位 合格 构 监理机构（建设单位）检 签 检： 验 复证 意年 月 日 意签证人： 见 □ 优良 □ 见 日期： 合格 年 月 日 终检： 年 月 日

混凝土浇筑前仓内重要结构埋件联合检验表

承建单位： 合同编号： №：

分部工程名单位工程 称 名称 分项工程单元工程名 名称 称及编码 工程部位 施工时段 施工依据 各专业 仓内移交（验各专业签字 埋件 签字 施工单位 情况 收）时间 监理 电气施工 电气监 代表 理 监测施工 监测监 代表 理 水机施工 水机监 代表 理 金结施工 金结监 代表 理 启闭设备启闭设 施工 备监理 代表

仓号埋件安装简易图1 仓号埋件安装简易图2 需提醒土建施工方注意事项： 重要 结构 埋件 检验 意见 监理机构（建设单位）： 承建单位： 签证人： 质量负责人： 日期： 日期： 年 月 日 年 月 日

预埋件工序质量检验签证表

承建单位：

合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名称

分部工程名称 单元工程名称 及编码

工程部 施工时段 位 施工依据 项次 检查项目 施工单位自检 监理机构检查 1 止水片（带） 2 伸缩缝材料 3 排水设施 4 冷却及接缝 5 铁件 6 内部观测仪 7 接地 8 插筋 检查 共检查 项， 项合格，其中 项优良。 结果 □ 优良 □ 合格 初检： □ 优良 □ 合格 □ 不合格 承建 监理 日期： 年 单位 机构 检验 月 日 签证 意见 意见 监理机构（建设单□ 优良 □ 位）： 合格 复检：

日期： 年 月 日 签证人： □ 优良 □ 合格 日期： 年 月 日 终检： 日期： 年 月 日

伸缩缝材料安装质量检验签证表

承建单位： 合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名称 工程部位 施工依据 项检查项类 目 质量标准 平整、洁净、干主伸缩缝控 缝面 项目 铺设材燥、外露铁件应割除；其高度不 得低于混凝土收仓高度 符合设计要求 料质量 一涂敷沥涂刷均匀平整、 般 青料 与混凝土黏结

分部工程名称 单元工程名称 及编码 施工时段 承建单位自检 监理机构检查

项目 粘贴沥青油毛毡等嵌紧密，无气泡及隆起现象 铺设厚度均匀平整，牢固，拼 装紧密 缝材料 铺设预铺设厚度均匀制油毡平整，牢固，相板或其邻块安装紧密他材料 平整，无破损 检查 主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 结项，其中合格 项，合格率 %。 果 □ 优良 □ 合□ 优良 □ 格 合格 初检： □ 不合格 监理 承建 日期： 年 月 机构 单位 签证 检验 日 监理机构（建设单意见 □ 优良 □ 合意见 位）： 格 复检：

日期： 年 月 签证人： 日 □ 优良 □ 合格 终检： 日期： 年 月 日 排水设施安装质量检验签证表

日期： 年 月 日 承建单位： 合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名称 工程部位 施工依据

分部工程名称 单元工程名称 及编码 施工时段

项类 检查项目 质量标准 按设计要求加工、安装，检查结合格果 点数 合格率 (%) 主控 项目 孔口装置 并进行防锈处理，安装牢固，不得有渗 水、漏水现象 排水孔（管）通畅性 排水孔（管）口位置偏差 坝体排水孔倾通畅 ≤100mm ≤4% 一斜度 般 项目 基岩排水孔 倾斜度偏差 孔深≤1% ≥8m 孔深≤2% ＜8m 深度偏差 ±0.5% 检主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 查 点，其中合格 点，合格率 %。

结果 □ 优良 □ 合格 初检： □ 优良 □ 合日期： 年 格 □ 不合格 月 日 □ 优良 □ 监理机构（建设单位）： 监理 承建 合格 机构 单位 复检： 签证 检验 日期： 年 意见 意见 月 日 签证人： □ 优良 □ 合格 终检： 日期： 年 月 日 冷却及接缝灌浆管路安装质量检验签证表

日期： 年 月 日 承建单位： 合同编号： №:

单位工程名称 分项工程名称 工程部位 施工依据 项类 检查项目 分部工程名称 单元工程名称 及编码 施工时段 承建单位自检 质量标准 材质、尺寸符监理机构检查 管材质量 主控 项目 管路安合设计要求，无堵塞，表面 无锈皮、油渍、污物等 安装牢靠，接 头不漏水、不 装、接头 漏气、无堵塞 管路的位置、高 求 一般 程 项目 管路进露出模板外 出口 30cm～50cm，

符合设计要

妥善保护，有识别标志 预埋灌浆管孔口位置偏差 预埋灌浆管倾符合设计要求 ≤100mm 角 检查 主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 结果 项，其中合格 项，合格率 %。 □ 优良 □ □ 优良 □ 合合格 初检： 单位 月 日 意见 合格 复检： 格 □ 不合格 机构 意见位） ： 监理 承建 日期： 年 签证 监理机构（建设单检验 □ 优良 □ 日期： 年 月 日

□ 优良 □ 合格 终检: 签证人： 日期： 年 日期： 年 月 月 日 日 铁件安装质量检验签证表

承建单位： 合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名称 工程部位 施工依据 项类 检查项目 质量标准 分部工程名称 单元工程 名称 及编码 施工时段 检查结果 合格点数 合格率(%) 主材质、规格、数符合质控 量

量标准

项目 安装高程、方位、埋入深度及外露长度等 锚筋钻柱子的孔位置锚筋 允许偏钢筋网及设计要求 符合设 计要求 ≤20 ≤50 d+20mm 差(mm) 的锚筋 一般 项钻孔底部的孔(d为锚径 筋直径) 不小于设计 孔深 目 在岩石部分的钻孔深度 钻孔的倾斜度对设计轴线的偏差（在全孔深度范围内） ≤5% 检查 主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 结点，其中合格 点，合格率 %。 果

□ 优良 □ 合格 初检： □ 优良 □ 合格 □ 不合格 日期： 年 月 日 □ 优良 □ 合 监理机构（建设单格 监理 承建 位）： 机构 单位 复检： 检验 日期： 年 月签证 意见 意见 日 □ 优良 □ 合格 终检： 日期： 年 月 日 签证人： 日期： 年 月 日 接地安装工序质量检验签证表

承建单合同编号： №: 单位工程名称

位：

分部工程名称

分项工程名称 工程部位 施工依据 项类 检查项目 接地敷设布置 主控 项目 接地过缝处理 单元工程 名称 及编码 施工时段 质量标准 排列整齐，位置、 深度、间距、固定等符合设计要求 符合设计要求 检测结果 结论 焊接牢固、焊缝饱 接地装满，无裂纹、气孔，置连接 接地电阻测量 焊接长度、棱边等满足设计规范要求 满足设计要求 一接地线符合设计要求：镀 般 （铁）规锌扁钢（ ）

项格 目 明敷接地线安装 接地标识及防腐 符合设计要求且平直、牢固 接地引出抽头涂刷 红色油漆标识，焊接点涂刷防锈油漆防腐 主控项目 项，合格 项，其中优良

检查结果 项。 一般项目 项，合格 项，其中优良 项。 简图及说明： 承□优良 □合格 监□□合格 优良

建初检： 理单机日期： 年 月 位构日 检签□优良 □合格 验证意复检： 意

□不合格 监理机构（建设单位）：

见 日期： 年 月 见 日 □优良 □合格 终检： 签证人： 日期： 年 月 日 日期： 年

月 日 内部观测仪器安装埋设质量检验签证表

承建单位： 合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名称 工程部位 项类

分部工程名称 单元工程名称 及编码 施工时段 施工依据 检查项目 承建单位监理机构质量标准 自检 检查

仪器及其附件的数量、规符合设计要求 格、尺寸 仪器安装及符合设计和定位方法 主仪器的重新控 率定或检验 项目 仪器电缆连接 DL/T 5178要求 按DL/T 5178的规定进行，且 合格 采用专用电缆和硫化仪硫化，接头绝缘、 不透气、不渗水 电缆过缝保护、走向 检查项目 符合设计要求 合格率 (%) 一般 项目 质量标准 每个仪器在电检查点合格 数 点数 仪器电缆的缆上编号不得编号 少于3处，每20m处一个编

号 仪器周边混凝土浇筑 电缆与施工缝的距离 剔除粒径大于40mm的骨料， 再振捣密实 ≥15cm 检查 主控项目全部 %符合质量标准，一般项目共检结测 点,，其中合格 点，合格率 %。 果 □ 优良 □ 合□ 优良 □ 合格 初检： 格 □ 不合格 日期： 年 月 日 监理机构（建设单承建 □ 优良 □ 合监理 单位 格 检验 意见 复检： 机构位） ： 签证 意见 日期： 年 月 日 □ 优良 □ 合 格 签证人： 终检：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 混凝土工程开工（仓）申请（许可）单

承建单位：

合同编号： №: 单位工分项工程名称工程部 施工依混凝土 分部工程单元工程 名称 计划施工 监理机构备注 项检查、检测项目 承建单位1 前置各项工序（浇 筑面、立模、钢筋、2 施工措施计划、质 3 量检验标准、安全混凝土料生产、供 4 入仓、平仓、振捣 5 劳动组织，现场施 6 现场风、水、电供 单元工程混凝土浇7 筑工艺设计报经 批准 仓内重要结构埋件8 已通过联合检验 承建申报意见： 申报混凝土浇筑作业。

单位以上各项工作经检查均已落实到位，申请进行

同意开仓 监理完善施工准备后另行申请开仓联合检验后确定 机构监理机构（建设单位）： 审签签证人： 意见 审签日期： 年 月 日 浇筑工序质量检验签证表

承建单位： 合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名称 工程部位 浇筑方 分部工程名称 单元工程 名称 及编码 施工时段 施工依据 法、设备 项检查项目 类

质量标准 优良 合格 检查结果

入仓混凝土料(含少量不合格料原材料、无不合格料入仓，经处理满 拌和物入仓 足设计及规范及硬化要求 混凝土) 厚度不大于振捣棒有效90%，局部稍差 平仓分层 长度的 铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 垂直插入下主层5cm，有次控 混凝土振序，间距、留无漏振、无超振 项捣 振时间合理，目 无漏振，无超振 上游迎水面15m以内无初凝现铺料间歇符合要求，无象，其他部位初 时间 初凝现象 凝累计面积不超过1%，并经处理合格 混凝土表面保混凝土表面持湿润，但局部混凝土养保持湿润，养短时间有时干 护 护时间符合时湿现象，连续设计要求 养护时间基本满足设计要求 厚度不大于厚度不大于 砂浆铺筑 3cm，均匀平3cm，局部稍差 整，无漏铺 外部水流无外部水流入，积水和泌无入，泌水排除有少量泌水，且 水 及时 排除不够及时 插筋、管等埋保护好，符合有少量位移，及一路件以要求 时处理,符合设 般 设模板计要求 项及目 的保护 80%以上的测点混凝土浇满足设计要满足设计要求, 筑温度 求 且单点超温不大于3℃ 保护时间与保保护时间与保混凝土表温材料质量均温材料质量均 面保护 符合设计要符合设计要求，求，保护严密 保护基本严密 检查结主控项目 %符合质量标准，一般项目共检果 测 项，其中合格 项，合格率 %。 □ 优良 □ 合监理□ 优良 □ 合承格

建 □ 优良 □ 合机构格签证□ 不合格 单格 □ 优良 □ 合意见 位 格 混凝土外观质量检验签证表

承建单位： 合同编号： №: 单位工程名分项工程名称 工程部位施工依据 质量标准 分部工程单元工程 名称 检查日期 项检查项承建单位监理机构检优类 目 自检 查 合格 良 符局部稍超出主形体尺合 规定，但累计控 寸及表设面积不超 项面平整计 0.5%，经处理目 度 规符合设计要定 求

露筋 无主筋外露，箍、副筋个别无 微露，经处理 符合设计要求 深层及经处理符合贯穿裂无 设计要求 缝 少量麻面，但累计面积不超麻面 无 过0.5%，经处 理符合设计要求 轻微、少量、不连续，单个一面积不超过2般 蜂窝空0.1m，深度不无 项洞 超过骨料最目 大粒径，经处理符合设计要求 重要部位不允许，其他部碰损掉无 位轻微少量， 角 已处理符合设计要求

检查 主控项目 %符合质量标准，一般项目共检测 结项，其中合格 项，合格率 %。 果 □ 优良 □ 合格 初检： 日 □ 优良 □ 合格 有短小、不跨表面裂层的表面裂无 缝 缝，经处理符合设计要求 日期： 年 月 □ 不合格 □ 优良 □ 监理 承建 合格 机构 单位 复检： 监理机构（建设单位）： 签证 检验 日期： 年 月 意见 意见 日 □ 优良 □ 合格 终检： 日 混凝土单元工程质量等级评定表

签证人： 日期： 年 月 日期： 年 月 日

承建单位： 合同编号： №: 单位工程名称 分项工程名称 工程部位 施工依据 项次 1 检查项目 检查结果 基础面、混凝土施工缝 分部工程名称 单元工程名称及编码 施工时段 2 模板 3 △钢筋 4 预埋件 5 △混凝土浇筑 6 △混凝土外观 混凝土 具体指标见附件：混凝土强度检测报告（报告编强度 号： ） 检查 共检查 项， 项评为合格，其中 项评结果 为优良。

混凝土强度 MPa

承建单位： 单元 定人工程 评年 月 日 质量 监理机构（建设单位）： 等级 评定 认证人年 月 日

单元工程质量等级 ： 单元工程质量等级 ：