化工作业票证票证填写说明和模板

已根据《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）对公司特殊危险作业票证进行了修订印发，现将票证办理相关要求发给大家，请认真执行。

1、各单位应安排专人管理安全作业票证，每天根据实际需要合理开出票证，统一填写编号。 2、编号：作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。如：气化厂 8月5第二张一级动火证，编号为：QH080502；

3、“危害辨识、安全措施”等内容在需要执行的项目前方框内或序号上画’“O”，不选画“X”。 4、作业相关人员签字、审批时必须本人签名，不得代签。严禁越级代签。 5、审批人必须签署审批意见。

6、安全作业票证办理过程中相关人员职责分工，详见见各票证样本。

7、 安全作业证实行一个作业点、一个作业周期内同一作业内容一张《安全作业证》的管理方式。

8、安全作业证不应随意涂改和转让、不应变更作业内容、扩大使用范围、转移作业部位或异地使用。

9、作业内容变更，作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期限，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理安全作业证。 10、《安全作业证》的办理和审批的内容 安全作业证种类 特殊动火作业 动火证 受限空间证 盲板抽堵证 一级高处作业 高处作业证 二级、三级高处作业 作业单位 特级高处作业 吊装证 临时用电证 动土证 断路证 活动楼板安全作业证 一级吊装作业 作业单位 作业单位 作业单位 作业单位 作业单位 二级、三级吊装作业 作业单位 一级动火作业 二级动火作业 作业单位 分厂 作业单位 办理部门 审核或会签 — — — — 作业单位 — 分厂 安全环保部 — — 配送电单位 审批部门（人） 安全副总或总工程师 安全环保部 动火点所在分厂 受限空间所在单位 生产技术部 设备工程部 设备工程部 主管副总 主管副总或总工程师 设备工程部 设备工程部 水、电、汽、工艺、设备、消防、 设备工程部 安全管理等部门 消防、安全管理部门 设备工程部 — 安全环保部

11 、《安全作业证》持有及保存的内容

安全作业证种类 持有及保存情况 第一联 第二联 动火人 第三联（存档） 安全环保部 分厂 受限空间所在单位 生产技术部 设备工程部 设备工程部 电仪中心 设备工程部 设备工程部 一级和特级动火 动火点所在分厂（监火） 动火证 二级动火 动火点所在分厂操作岗位（监动火人 火） 作业负责人 作业单位 作业人员 吊装指挥 监护人 分厂 作业负责人 项目单位 受限空间证 盲板抽堵证 高处作业证 吊装证 临时用电证 动土证 断路证 活动楼板安全作业证 作业单位（作业时） 配送电执行人（作业结束后注配送电执行人 销） 现场作业人员 作业单位 作业地点所在单位 动土所在单位 断路所在单位 作业人或所在班 组

特级动火安全作业证（样本） 作业证编号 作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。如：气化厂 8月5第二张一级动火证，编号为：QH080502 申请单位 办票人 申请人 作业负责人 动火方式 动火地点及作业内容 动火时间 动火作□焊接□切割□打磨□明火□加热□其他能产生火花或高热表面的作业 作业负责人 作业负责人 自年月日时分始至年月日时分止作业负责人 作业负责人 动火人 作业人 业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 1 2 年月日时 分析人员 年月日时 年月日时 □易燃易爆气体□有毒气体□窒息性气体□有毒液体□腐蚀性液体 □爆炸性粉尘□危害健康粉尘□外露转动部位□触电□高处坠落 □噪声□高空落物□高温□低温□放射性 其他：有画O，没有画X（所有票证均如此） 安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（数字）块 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 高处作业已采取防火花飞溅措施 动火点周围易燃物已清除 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 现场配备消防蒸汽带（数字）根，灭火器（数字）台，铁锹（数字 ）把，石棉布（数字）块 其他安全措施： 编制人：动火地点单位工艺技术员及以上人员 作业负责人 分厂厂长 监火人 动火所在动火初审确认人 作业负责人 作业负责人 3 作业负责人 4 5 6 7 8 9 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 10 生产单位动火所在单位安全员 负责人 实施安全教育人 作业负责人 单位指派 人 申请单位意见XXXXXXXXX签字：作业单位负责人年月日时分 消防队防火员意见XXXXXXXXX签字： 公司消防队年月日时分 安全管理部门意见XXXXXXXXX签字：安环部年月日时分 主管副总或总工程师意见XXXXXXXXX签字：主管副总或总工程师 年月日时分 动火前，岗位当班班长验票签字：工艺当班班长年月日时分 完工验收XXXXXXXXX签字：工艺当班班长及以上 年月日时分

共三联，第一联由动火点所在单位保存，第二联由动火人保存，第三联由安全消防部门保存

受限空间安全作业证（样本）

申请单位 受限空间所属单位 作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 签字 签字 工艺结合作业负责人填写 □易燃易爆气体□有毒气体□窒息性气体□腐蚀性液体□有毒液体 □爆炸性粉尘□危害健康粉尘□高空落物□高处坠落□外露转动部位 □触电□放射性 □噪声□振动□高温□低温 办票人填写 受限空间所在单位填写 作业负责人 申请人 作业负责人 作业证编号 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 受限空间所在单位填写 受限空间所在单位填写 自年月日时分始至年月日时分止作业负责人 签字 其他：技术员以上 分析项目 分析标准 有毒有害介质 分析人员 可燃气 氧含量 安全措施 时间 部位 分析人 分析 分析数据 确认人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（） 其他安全措施： 编制人：工艺技术员以上 作业负责人 实施安全 教育人 申请单位意见签字：申请单位负责人年月日时分 审批单位意见签字：受限空间所在单位厂长年月日时分 完工验收签字： 工艺班长及以上 年月日时分

共三联，第一联由作业负责人保存，第二联由监护人保存，第三联由受限空间所在单位保存。

盲板抽堵安全作业证（样本）

作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。如：气化厂 8月5第二张一级动火证，编号为：QH080502 监护人 申请单位 申请单位办票人填写 申请人 申请单位办票人 作业证编号 设备管道名称 申请单位工艺技术员填写 盲板 介质 温度 压力 实施时间 作业人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 工艺技术员填写 工艺技术员填写 工艺技术员填写 工艺技术员填写 工艺技术员填写 工艺技术员填写 作业人填写 作业人填写 作业人填写签名 作业人填写签名 监护人填写签名 监护人填写签名 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 申请作业单位指挥人员签名 盲板作业单位负责人签名 申请作业单位结合作业单位负责人填写 盲板位置图及编号： 绘制盲板示意图及盲板编号 编制人： 申请作业单位工艺技术员以上签名 年月日分 序号 1 安全措施 确认人 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施：XXXX 编制人：申请单位工艺技术以上人员签名 8 实施安全教育人 申请作业单位负责人 生产厂意见 XXXX 签字： 申请作业单位负责人签名 年月日时分 作业单位意见 XXXX签字：盲板作业单位负责人签名年月日时分 审批单位意见 XXXX签字：生产技术部负责人签名年月日时分 盲板抽堵作业单位确认情况 XXXX签字：盲板作业单位负责人年月日时分 生产厂确认情况 XXXX 签字：申请作业单位班长或工艺技术人员年月日时分

本证一式三联，第一联由作业单位保存，第二联由生产厂保存，第三联由生产管理部门保存。（三联）

高处安全作业证（样本）

申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业人 办票人 作业负责人填写 作业人签字 办票人 申请人 作业负责人 作业证编号 自年月日时分始至年月日时分止 作业负责人 办票人 办票人 作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业 办票人 监护人签字 办票人结合作业负责人填写 危害辨识 □易燃易爆性气体 □有毒气体 □窒息性气体 □腐蚀性液体 □高温 □有毒液体 □危害健康粉尘 □高空落物□高处坠落□低温□触电□噪声□放射性 □外露转动部位□振动 其他：技术人员以上 安全措施 确认人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器选择 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯选择 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 编制人：技术人员以上 作业负责人 实施安全教育人 生产单位作业负责人意见签字：分厂厂长 年月日时分 作业单位负责人意见签字：作业单位负责人年月日时分 审核部门意见签字：一级二级三级作业点厂长，特级安环部年月日时分 审批部门意见签字：一级二级三级设备部，特级设备副总年月日时分 完工验收签字：班长以上年月日时分

注：一级（2-5米）、二级（5-15米）、三级（15-30米）由作业单位领导审批后报设备管理部门审批；特级（30米以上）公司分管领导审批。

（一级/二级）吊装安全作业证（样本）

吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 作业时间 吊装内容 危害辨识 序号 办票人 吊装工具名称 办票人 办票人 作业人 监护人 起吊重物质量（t） 作业负责人 设备技术员以上 安全措施 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 确认人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业证编号 监护人签字 作业负责人 自年月日时分至年月日时分 作业负责人 1 2 3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 6 夜间作业采用足够的照明 7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 8 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程部门审查核算并批准 11 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 15 超负荷或重物质量不明，不准吊装 16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 18 安全装置失灵，不准吊装 19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 22 作业完成后现场杂物已清理 23 吊装作业人员持有法定的有效的证件 24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 25 26 27 起吊物的质量（ t）经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 28 作业高度和转臂范围内，无架空线路 29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 32 作业人员已佩戴防护器具 33 其他安全措施：编制人：设备技术员以上 作业负责人 作业负责人 生产单位负责人（签字）： 厂长 作业单位负责人（签字）： 作业单位负责人 实施安全教育人 生产单位安全员（签字）： 厂安全员 作业单位安全负责人（签字）： 作业单位安全人员 设备工程部审批意见：设备工程部安全环保部审批意见：安全环保部 主管副总或总工程师审批： 签字：年月日时分

本证一式三联，第一联由吊装指挥保存，第二联由项目单位保存，第三联由设备工程部保存。 （备注：吊装作业按吊装重物的质量分为三级：a.一级吊装作业吊装重物的质量大于100t；b.二级吊装作业吊装重物的质量大于等于40t至小于等于100t；c.三级吊装作业吊装重物的质量小于40t；d. 吊装重物的质量小于10t的可不办理吊装作业证。）

临时用电安全作业证（样本）

申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 电工（填写） 电工（填写） 施工单位（填写） 申请人 施工单位（填写） 办票人 工作电压 施工单位提供，电工确认填写 电工证号 电工（填写） 作业证编号 自年月日时分至年月日时分 危害辨识 电气班长以上（填写） 序安全措施 确认号 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 3 临时用电的单项和混用线路采用五线制 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m道路不低于5m 5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树或脚手架上架设 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”，和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 7 现场用临时配电盘、箱有防雨措施 8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求 10 其他安全措施 编制人：电气班长以上 作业负责人 实施安全教育人 作业单位意见 签字：施工单位负责人年月日时分 配送电单位意见 签字：电仪中心副主任以上年月日时分 审批部门意见 签字：设备工程部 年月日时分 完工验收 签字：拆线电工年月日时分

注：一式三联，第一联由供电班组留存；第二联由施工用电单位留存；第三联由电仪中心留存。

动土安全作业证（样本） 申请单位 监护人 作业时间 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业单位 申请人 作业单位 作业单位 自年月日时分始至年月日时分止施工负责人 办票人 办票人 分厂结合施工单位填写 作业证编号 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字：施工负责人年月日时分 危害辨识 序号 1 2 3 动土所在分厂 安全措施 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 确认人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 编制人：技术员以上 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 实施安全教育人 申请单位意见 签字：动土所在分厂厂长年月日时分 作业单位意见 签字：施工单位负责人年月日时分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见；签字及时间 各单位会签 审批部门意见 签字：设备工程部年月日时分 完工验收 签字： 班长及以上年月日时分

本证一式三联，第一联由现场作业人员保存，第二联由动土所在单位保存，第三联由工程管理部门保存。

断路安全作业证 （样本） 申请单位 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 断路地段示意图及相关说明： 签字：技术员及以上年月日时分 危害辨识 序号 1 2 3 技术员及以上 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 确认人 施工负责人 施工负责人 施工负责人 作业单位 申请人 作业单位 作业单位 分厂结合施工单位填写 分厂结合施工单位填写 自年月日时分始至年月日时分止施工负责人 作业证编号 其他安全措施： 4 编制人：技术员及以上 施工负责人 实施安全教育人 申请单位意见 施工负责人 签字： 分厂厂长 年月日时分 作业单位意见 签字：施工负责人年月日时分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字：年月日时分 审批部门意见 签字： 工程管理部门年月日时分 完工验收 签字：班长以上 年月日时分

本证一式三联，第一联由作业单位保存，第二联由断路所在单位保存，第三联由审批部门保存。

活动楼板安全作业证（样本）

___________分公司/厂/车间编号___________ 申请单位 作业地点 作业单位 作业单位 申请人 拆移原因 作业单位 作业单位 作业时间 准许作业时间 年月日时分至年月日时分作业负责人 年月日时分至年月日时分 当班工艺班长 拆移活动楼板所在位置草图： 技术员及以上 安全控制措施 □活动楼板是指可以升降、转动或平移的楼板、篦子板。活动楼板作业点所在单位确认无误后，方可在规定的时间内，按要求进行作业。 □拆移活动楼板须设置相应的安全网、护杆、各种保险装置等，不得擅自拆除或移动。严禁用铁丝做防护，以免伤人。 □拆移作业时，在安全防护设施未完成时，必须由专人监护，禁止无关人员进入作业现场。 □施工现场应设置警示标志，夜间作业应在作业区周围护杆等防护设施处设置红色警示灯，且能反映作业区的轮廓。 □作业结束后，活动楼板如篦子板须及时固定。 □其它安全措施。技术员及以上 作业地点安全员（签字）：安全员签名 安全环保部（签字）： 安环部 □作业结束后，现场防护设施及时撤除，并清理现场杂物。 □组织有关部门及时进行验收确认。 监护人员（签字）：监护人签名 作业地点单位负责人（签字）：厂长 完工验收意见： 施工单位负责人（签字）：作业地点负责人（签字）： 安全管理部（签字）： 年月日 第一联黑由作业地点单位留存，第二联蓝由作业人留存