第２８卷第４期 ・ ８０ ・ 张国霞，等．信息化助力基层医联体分级诊疗建设 ２０１７年８月 信息化助力基层医联体分级诊疗建设 张国霞，刘延民 （建湖县卫生计生信息中心，江苏建湖２２４７００） ［摘要］建湖县为促进县级综合医院与乡镇卫生院分工协作机制的形成，试点成立了三个医疗联合体。运用信息化手段， 解决了医联体运转过程中的信息共享、上下转诊等问题，推进分级诊疗制度的有效落实。 ［关键词］县级医院；乡镇卫生院；信息化；医联体；分级诊疗 医联体的有效运行需要信息化建设的支撑。 只有实现医联体内部卫生信息实时采集与共享，建 立以电子健康档案、诊疗、检查和电子病历为基础 医疗联合体。以建湖县人民医院为龙头，联合６家 乡镇卫生院和所属村卫生室，重点开展业务技术合 作，实现优势互补。 ２．１建立上下转诊机制 县级综合医院与相应的联合体乡镇卫生院签 订双向转诊协议书，明确转诊流程、技术支持以及 明确双方责任义务，建立双向转诊绿色通道。对乡 镇卫生院转来的患者已做的检查、检验结果，如已 能满足诊疗需要，按照医学检验检查结果同城互认 的原则予以认可。有下转指征的患者在征得患者 的区域性卫生信息平台，建立基层医疗卫生机构与 二、三级医院相连的医疗远程协作体系，引导医疗 机构面向基层、农村开展远程影像诊断、远程监护、 移动医疗、视频会诊等远程医疗服务，推动预约诊 疗、双向转诊、慢性病管理、远程教学等业务协同， 才能将不同层级医疗机构及服务过程整合起来 ］， 促进医疗资源优化配置和分级诊疗制度建立。 １ 国内外医疗联合体的发展现状 或家属的同意后，县级医院将其转回联合体乡镇卫 生院治疗或管理。 ２．２建立人才培训机制 欧美发达国家医联体发展较为成熟，从２０世纪 ７０年代就开始了医疗资源整合的实践。美国基于 管理式医疗而建立的健康维护组织，整合了从社区 到教学医院的各层医疗机构和医疗保险计划，并实 施医保偿付和全科医生逐级转诊机制 。我国 于上世纪９０年代中后期，随着医疗市场竞争，促使 乡镇卫生院结合工作实际，定期安排一定数量的 医护人员到县级医院开展各种形式的进修学习。县 级医院定期委派管理人员到联合体基层卫生院进行 现场指导，联合体基层卫生院管理人员轮流到县人民 医院相关岗位和部门跟班培训，促进基层医疗机构提 升管理水平。县级医院根据基层需要，定期组织专家 到镇村医疗机构开展业务指导和业务培训。 ２＿３建立业务帮扶机制 公立医疗机构开始实施资源重组，１９９６年ｌ２月，南 京鼓楼医院集团挂牌成立，标志着我国医院集团联 合体建设正式开始。２０１３年１月召开的全国卫生工 作会议上，原卫生部明确鼓励发展医疗联合体的形 对联合体基层卫生院开展的内科、外科、妇产 科、儿科、检验、放射、Ｂ超等诊疗科目，县人民医院 通过建立医疗质量控制（服务）中心，帮助基层卫生 院积极拓展执业范围内的相关业务技术。联合体 式，从此，医疗联合体以国家层面正式提出。 ２建湖县医疗联合体建设情况 建湖县全县常驻人口７３．８万人。辖１３个镇 （区）。全县有１所三级综合医院（县人民医院）、１所 中医院、１所中西医结合医院、１７家乡镇卫生院（社 区卫生服务中心），２６５家村卫生室（社区卫生服务 基层卫生院纳入县人民医院质量管理体系，参加县 人民医院组织的病历质量评审、处方点评等医疗质 量控制活动；县人民医院定期对联合体基层卫生院 医疗质量进行督查。 ２．４建立后勤保障体系 站）。我县于２０１３年８月试点组建建湖县人民医院 第２８卷第４期 ２０１７年８月 江苏卫生事业管理 ・ ８１ ・ 县人民医院消毒供应中心和被服供应中心，为 医联体卫生院常规提供消毒包和被服服务，各种医 疗器械、无菌包类由县人民医院按照上报基数足额 统一下收下送，运送工作每周１次。 ３医联体建设中面临的挑战 ３．１群众对医疗联合体缺乏认同 的试行，发现两张网络均不能满足新的要求，一是两 张网络因接人对象不同，采取的接人方式不一样，不 利于管理；二是网络带宽严重不足，无法承载图像信 息传输的需求。因此整合、提速，建立统一的县域卫 生专网势在必行。目前我县按照统一规划网络地址、 路由管理和安全策略的原则，融合两个网络为一体， 将原有拨号线路进行光纤化改造，对于所有接人卫生 专网的电脑终端配以单独的固定ＩＰ地址，县镇村三级 大部分群众认为，在乡镇卫生院就医，接待他 们的仍然是乡镇卫生院的医生，部分医务人员资质 和执业能力不足，县级医院的专家只是在指定的时 间来查房、指导，而疾病的发生往往是没有规律的， 患者与县级医院的专家不能当面交流，对乡镇卫生 院的信任度较低。 ３．２双向转诊通道不够通畅 在医疗联合体运行中，双向转诊并不顺畅，一 方面是基层卫生院与县级医院在技术水平上的差 距，另一方面在医保结报方面乡镇卫生院与县级医 院的结报范围上的差异，导致“患者不愿意转回”及 “乡镇卫生院没有能力接受转回的患者”［３ 。 ３．３信息共享不及时导致重复检查 我县的信息化发展不平衡，县人民医院起步较 早，建立了成熟的综合信息管理系统，但乡镇卫生 院起步较晚，且信息标准不统一，分级诊疗制度难 以落实到位。 ３．４人员培训未落实到位 不论是乡镇卫生院还是县级医院，同样存在着 医务人员短缺的问题，医院工作的特殊性，使医务人 员除了白天的门诊、病房工作外，还要参加晚间的值 班、排班。临床一线的医务人员的学习、工作时间都 很紧张，对于县级医院的专家到乡镇去指导、乡镇卫 生院派员到县级医院学习，难以得到长效推进。 ４ 医联体建设过程中的信息化推进措施 ４．１ 完善三级网络，保障数据高效传输 ２０１３以前，我县卫生信息化建设主要依托于新 农合结报网络。新农合网络是２００６年开始由中国电 信建设的ＡＤＳ１拨号线路，协议带宽为下行５１２ Ｋ，覆 盖县域内所有乡镇卫生院以及村卫生室。２０１３年初 我县建成覆盖县域内各医疗机构的卫生专网，带宽为 上下行对称１０ Ｍ，用于各医疗单位ＨＩＳ与县卫生中 心机房信息交互。两张网络建成后互相打通，将两张 网络共存的地点设置为主备线路。随着医联体工作 医疗卫生机构分别以１００ Ｍ、５０ Ｍ、２０ Ｍ光纤实现与 县卫计委中心机房以及县人民医院影像中心数据库 的数据传输与交互，确保三级网络运行良好。网络的 升级改造提高了上传下达的运转速度和运转质量，为 县、镇、村三级的互联互通奠定了坚实的基础。 ４．２升级基层医疗信息管理系统，规范医疗质量管理 近年来，我们逐步对医联体内乡镇卫生院的 ＨＩＳ进行更换与升级。目前使用的ＨＩＳ是以县人民 医院使用的成功模板为依托，结合乡镇卫生院的执 业范围，进行适当加减。ＨＩＳ的服务端放置于县卫 生信息中心机房内，所有基层医院共用卫生信息中 心提供的计算资源，软硬件设备统一维护，既减轻 各乡镇医院在信息化维护方面的负担，又便于县域 内医疗卫生信息的共享。当前使用的电子病历模 块符合原卫生部颁布的《电子病历基本规范》《电子 病历系统功能规范》《电子病历基本架构与数据标 准》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标 准》和《病历书写规范》等相关规范要求，融人 ＩＣＤ一１０、ＨＬ７（医院电子信息交换标准）、ＣＤＡ（临床 文档架构）、中医证候库等标准，为数据交换和信息 共享提供有力的保障。由此在乡镇卫生院建立了 规范的医疗质量管理体系，融合了医生工作站、护理 工作站、药房管理、后勤管理等模块，统一临床路径、 统一操作规程，规范医疗、护理、药房等部门的质量 管理，使基层医务人员在平时的工作中时时谨遵操 作规范，提升基层医疗质量管理水平。同时，统一的 信息系统使双向转诊更便捷，患者信息准确完整，为 转诊后的继续治疗与康复提供了有力的保证，医疗 质量的规范管理使上转诊的病人提高了对乡镇卫生 院的信任度，部分病人在县级医院治疗病情基本稳 定后，主动要求下转至当地镇卫生院实施下一步治 疗。２０１６年１—１０月，上转诊２ ２９４人次，下转诊４８９ 人次，下转诊人次比上年度同期提高了３１．３个百分 点，下转患者以慢陛病患者为主，占８９．６％。 第２８卷第４期 ・ ８２ ・ 张国霞，等．信息化助力基层医联体分级诊疗建设 ２０１７年８月 ４．３ 建立远程医疗会诊平台，促进优质资源共享 根据我县实际情况，在县人民医院配置影像数 据中心服务器，向基层卫生院提供标准影像接口、 影像处理功能、信息查询调阅功能和相关管控功能 等，实现了ＰＡＣＳ数据集中归档问题，基层卫生院就 诊患者可在当地就诊、拍片检查，优化就诊流程，降 低了检查成本，享受了专家级的诊断服务，同时解 决了乡镇卫生院对信息存储硬件的投资。乡镇卫 生院根据自身需求采购摄像头、麦克风等设备，接 入影像信息系统，病人在乡镇卫生院摄片时，工作 人员通过区域影像系统与县影像诊断中心进行实 时交流，接受有针对性的培训、指导，提高了基层医 务人员摄片、诊断水平。影像信息统一存储于县人 民医院影像服务器，通过信息共享减少了患者反复 检查。在部分因缺少影像诊断人员无法出具诊断 报告的卫生院，县人民医院可以通过影像平台为其 出具影像诊断报告，减少了医疗纠纷的发生。 ２０１５－－２０１６年间，通过区域影像信息平台共出具影 像报告８５０余份。２０１６年，在区域影像信息系统运 行成功的基础上，相继成立了病理诊断中心、临床 检验中心，对乡镇无法开展的检验业务进行集中检 验，乡镇卫生院可第一时间查阅送检标本的结果， ２０１６年１—１０月，已开展特殊标本送检１０６例。 ４－４搭建县域卫生信息平台，充分利用信息资源 ２０１４年，我县根据省卫计委的工作指导方针，配 合医联体试点工作，整合既有信息系统资源，开始开 发建设我县卫生信息平台。经过近三年的努力，我 县区域卫生信息平台初具规模，并得到部分应用。 我县卫生信息平台以电子健康档案系统为基础，与 基层医院ＨＩＳ电子病历、收费、药品管理等模块实时 对接，融合区域影像信息系统图文报告的查询功能， 以患者身份证号为唯一索引，将同一个患者的相关 信息进行整合，呈现于平台之中。同时，利用平台的 信息检测统计功能，我们可以对各医疗机构患者就 诊信息进行总体统计分析，为制定合理的、符合我县 实际的医联体上下转诊制度提供决策依据。 ４．５ ｉｆ，４用互联网开展培训，提升基层人员技术水平 利用信息化技术作为实地培训的有益补充，开展 网络培训，将乡镇医务人员的继续教育工作纳入到县 级医院统一管理，通过刷卡进入信息系统参加县级医 院组织的学术交流、培训等活动，不断汲取行业的新 知识，了解新动态，提高了培训的可及率。２０１６年， 共组织培训班８９次，其中网络培训３２次，覆盖了医联 体卫生院的所有卫生专业技术人员和卫生管理人 员。通过录制的疑难病例讨论、会诊查房视频，使乡 镇卫生院医务人员参与互动交流，县级医院与三甲医 院的交流学习成果通过图文的形式实时与乡镇医务 人员共享，提高了医疗人员的整体业务水平。 ４．６畅通信息管理渠道，缓解看病难、看病贵的问题 对于不同级别医疗机构的医保差异化支付和临 床用药，通过医院信息管理系统对接新农合、城 镇职工医保、社区居民医保等信息系统数据转换比 对，对患者合理选择就医机构形成有效的激励引导， 缓解看病贵的问题。针对目前县级医院慢性病患者 住院难，乡镇卫生院药品使用目录较窄，不能满足一 些非重症慢性病患者需求的问题，乡镇卫生院通过 医联体平台的会诊系统在上级医生指导下合理开展 对患者的适度治疗，无相关药物的由上级医院在下 转诊时调配给乡镇卫生院使用，将康复期的病人留 在基层，实现“急慢分治、上下联动”。通过对县镇两 级门诊、住院病种、单病种次均费用及药物使用情况 进行分析，为制定引导群众分级就医的和医保 支付比例、用药目录的调整提供合理的建议。２０１６ 年，根据实际情况，从省药品招标采购二级平台目录 内遴选了５２个品种供乡镇卫生院使用，一定程度上 缓解了乡镇卫生院慢性病患者的用药问题。 随着信息化手段的逐步运用，医联体的建设迈 上了一个新台阶。目前，已南县人民医院、县中医 院和县中西医结合医院在县域内形成３家县级医院 与所有乡镇卫生院、村卫生室组成的医疗联合体。 附近居民可选择就近联合体就医，实现在基层社区 首诊，逐级转诊，让老百姓在家门口享受到优质医 疗服务，这项工作被国家卫计委作为医改典型工作 在全国范围进行推广。 ［参考文献］ ［１］史明丽．我国纵向性区域依赖联合体的进展与挑战 ［Ｊ］．中国卫生研究，２０１３，６（７）：２８—３２． ［２］史戈，周斌，吴韬，等．国内外医疗资源整合的实 践与思考［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１２，２８（２）：９７—９７． ［３］ 龚磊．在县域医疗卫生服务体系中推进分级诊疗制 的实践与思考［ＪＪ．江苏卫生事业管理，２０１７，２８（２）： ６－７． （收稿日期２０１６—１２—１６；修回日期２０１７—０３—０９） ・本文编校李敏・
