《类方讲伤寒》——泻心汤类方三
大家好！我们继续学习泻心汤类方中的甘草泻心汤。
【甘草泻心汤】
甘草（炙，四两） 黄芩（三两） 干姜（三两） 半夏（洗，半升） 大枣（擘，十二枚） 黄连（一两）
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
我们先用三才解析法解析甘草泻心汤，并与半夏泻心汤进行对比。这里根据配伍中人参的有无，分别分析，后面会具体讲解。
伤寒论中的甘草泻心汤与半夏泻心汤的区别一是炙甘草增加为4两，二是没有用人参。
和前面讲过的两个泻心汤病机一致，均是治疗寒热互结，寒多热少的厥阴病，五证也是痞证。
治疗寒热错杂的痞结，要寒热并用。甘草泻心汤中大量用炙甘草，补虚，养津液胃气而缓急。对治津液亏虚厉害，水饮和邪热痞结于心下的病证。
关于是否用人参，一种观点应该有人参，是漏掉了。另一种观点是不用人参，师
父在伤寒论类编补遗中说可以不用人参。
我们结合条文更好的理解。
381.伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（宋158）
外感伤寒或者中风，要用汗法解表，医生反而用了攻下法，表邪内陷，出现痞证伴有严重的下利。
“下利，日数十行”，很严重的腹泻，因为有阳明里热参与，因此不是太阴的下利，而是“协热利”。“协热利”是挟带着热邪的下利。下利，本为太阴病范畴，一般为虚寒水饮导致。阳明病，水热互结，出现下利的，称为“协热利”。
阳明病，本当津亏而燥，出现大便硬。但是也有一种特殊现象，即有水饮参与而出现的腹泻。这种阳明的协热利，虽有水饮参与，但是没有虚寒现象，而是一派热象。把这种现象，称为“水热互结”。这种病机，严格角度讲，是阳明太阴合病，属阳明。治疗
上，也要用阳明的寒凉药对治，因此，我们把它归入了阳明病范畴。
这种水热互结，一般有两个原因。一个是燥热津亏而口渴，过度饮水而不化，被火热蒸腾，而出现热利。还有一种，是身体自身本有水饮停积，受到火热蒸腾，进而出现热利。这种协热利，多泻下急迫，肛门灼热，利下频繁，甚至日夜数十次，伴随口干口渴等，有的还伴随腹痛，甚至是里急后重，还有的会出现便脓血。舌象多为舌红苔黄腻，多数有齿痕。
我们分析一下条文所述症状。
“谷不化”——是胃气虚了，会不欲饮食，干噫食臭
“腹中雷鸣”——中下焦虚寒水饮盛
“心下痞硬而满”——寒热互结于心下的痞证
“干呕”——水热上逆
“心烦不得安”——阳明里热上扰
这个是生姜泻心汤证，而医生见到患者“心下痞硬而满”，以为是阳明里实热，再次给用了大黄芍药一类的泻下药，结果“其痞益甚”，下利肯定也会进一步加重。下利越来越厉害，急性丢失水液过多，一方面大量丢失津液，另一方面下利带走体内热量，也就是阳气跟着脱失了。寒饮更重了，会出现明显的中下焦虚寒证，而且伤了胃气。
“胃中虚，客气上逆，故使硬也。”胃气虚弱，邪气上逆（客，客人的意思，不是自
身的正气），硬是指心下胀满难受，不会是疼痛拒按那种实痛，按着还舒服些。
君药（主症）
半夏 大温 辛
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
——半夏开痞散结除滞，辛散寒热痞结，辛散降逆的力量很大，对治心下痞硬而满，干呕，腹中雷鸣，下利。
臣药（兼症）
干姜 热 辛
《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
——干姜温阳化饮，协助治疗干呕，腹中雷鸣，下利。
佐药（护胃气）
甘草 平 甘滋
《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久
服轻身延年。
——调寒热邪气，补津液，日数十行的严重下利，急性丢失水液过多，大量丢失津液，因此加大炙甘草的用量。
大枣 平 甘滋
《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
——大枣也是补津液，调和药性，和甘草一样护胃气、养津液。
使药（沟通阴阳，治夹杂证）：
黄芩 苦寒
《神农本草经》：主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
——黄芩清热利水（“逐水”），对治“肠澼泄利”，还能破血化瘀（“下血闭”）。
黄连 大寒
《神农本草经》：主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
——黄连治疗“肠澼腹痛下利”，对水热互结导致的下利，疗效卓著。
黄芩、黄连清阳明热，止利，对治协热利。这种情况下没有使用人参，因为人参偏寒，患者剧烈下利后，寒象会很明显，舌淡苔水滑，无口干口渴多饮，可以不用人参，还可加大干姜用量。不用人参，如何处理津液大量丢失呢？大量用炙甘草，养胃气、补津液。如果病人寒象不重，并且口干渴较严重者，可以加人参。而在《金匮要略》中治疗狐惑病的甘草泻心汤中是有人参的。
甘草泻心汤
甘草（四两） 黄芩 人参 干姜（各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚） 半夏（半升）
上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
那么，如果有人参，这个方子的君臣佐使配伍就有了变化。
我们再看看《金匮要略》中狐惑病的甘草泻心汤条文。狐惑之病，并不欲饮食，（恶）闻食臭，其面目乍赤，乍白、乍黑。其毒蚀于上者则声嘎，其毒蚀下部者，咽干。蚀于上部，(甘草)泻心汤主之。
甘草泻心汤还可治疗狐惑病反复顽固的口腔溃疡。
伤寒论381条是因为误用下法导致津液大量快速丢失而形成的，而狐惑病往往是慢性耗损逐渐形成的。
两者病机相同，均是寒热互结，既有阳明里热，还有太阴寒饮，寒热互结于心下成痞，而互结于上焦咽喉部位，就会发生口腔咽喉溃疡。溃疡也是最伤津液的，因此调寒热的同时还要注意补充津液。用甘草泻心汤清热补津液，温化水饮，辛散痞结。这是方剂广用很好的例证。但由于主症的不同，方中君臣佐使的配伍也有所不同，治疗狐惑病的甘草泻心汤中一定是有人参的。
下面再把药症贴一次，是为了大家看起来方便，不用往前面去找。
君药
黄芩 苦寒
《神农本草经》：主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩，对治主症。可治疗“恶疮疽蚀火疡”，正对主症。还能“逐水”，治寒热互结之饮热结聚，而治疗“肠澼泄利”。因此为君药。
臣药
黄连 大寒
《神农本草经》：主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连大寒，协助君药黄芩清阳明热，治口疮，还可治疗腹痛下利。
人参 凉，甘滋
《神农本草经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参性凉，通过补充人体津液，滋润身体而起到安精神去烦热的作用，味甘滋，能够养胃气津液，扶正以祛邪。
佐药
甘草 平 甘滋
《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
甘草能够调“寒热邪气”，补津液，主治“金创肿，解毒”，治外科疮疡肿毒，十分符合狐惑病津液亏，寒热互结及有蚀疮这种情况，因此用了四两。
大枣 平 甘滋
《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣也是补津液调和药性的，和甘草一样护胃气养津液，作为佐药。
使药
半夏 大温 辛
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
半夏开痞散结除滞，能够辛散寒热痞结，反佐君药调和寒热，辛散降逆的力量很大。
干姜 热 辛
《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温阳化饮，协助治疗下利。
君：黄芩3（寒）——清阳明湿热，主治“恶疮疽蚀火疡”
臣：黄连1(大寒）——清阳明湿热，治口疮、腹痛下利
人参3（凉）——清阳明热，养津液
佐：炙甘草4（平） ——补津液，治外科疮疡肿毒
大枣12枚（平）——养胃气，补津液
使：半夏4 （大温）——散痰饮结聚，治疗痞证
干姜3（热）——温中化水饮，降水饮上逆
整个方子的配伍用药综合起来偏于凉性，以对治寒热错杂，津亏毒蕴为主的狐惑病。六纲归为属少阳病，五证为阳痞证。在讲半夏泻心汤时，大家就对阳性药和阴性药用量相同的情况下，说半夏泻心汤是治疗厥阴病（寒多热少）提出了疑问。我没有讲清楚，对不起大家了。课后朴玲玲老师和高珊珊老师对阴性药和阳性药寒热温凉的程度细分给大家做了提示，恩师亲自给大家做了讲解。在这里，我将这些内容归纳一下：
（1）阴性药为寒凉药，寒凉程度是有不同的，分为大寒、寒、微寒和凉四个级别，同样，阳性药为温热药，温热的程度也是不同的，分为微温、温、大温、热。
因此，分析一个方剂主治病证病机的寒热性质，不仅要根据阳性药和阴性药的药量，还要考虑药性寒热的程度，比如 3两大寒的黄连和3两凉的人参不能等量齐观。更是要考虑药的烈性程度，有些药的药性峻烈，而有些药平和些，半夏就是属于药性较峻烈的一种。
（2）佐药都是平性药，分为甘滋和甘淡两种。温热病邪会造成津亏，寒凉病邪会形成水饮。因此，清温热的同时，要固中气，养津液，必须用甘滋为佐药。祛寒凉的同时，也要固中气，渗水饮，必须用甘淡为佐药。甘滋药属阴性，甘淡药属阳性，也可以说甘滋药助阴，甘淡药助阳。
（3）要全面考虑以上各方面，综合分析确定一个方证病机的寒热属性。有人参的甘草泻心汤与半夏泻心汤唯一的区别就是炙甘草增加了1两，甘草甘滋助阴，增加甘草用量改变了组成方剂药物寒热的对比关系，因此方子总体偏凉，以黄芩为君药。
小结：甘草泻心汤（无人参）主治的病证为太阴阳明合病，寒证多，热证少，属厥阴病。五证为典型的痞证，按照阴阳细分，为阴痞证。
甘草泻心汤证（无人参）的主要症状是心下痞硬而满，不欲饮食，干呕，干噫食臭，腹中雷鸣，下利，日数十行，腹痛，口干口苦，心中烦躁等。
甘草泻心汤（有人参）主治的病证为太阴阳明合病，热多寒少，属少阳病。五证为阳痞证。甘草泻心汤证（有人参）的主要症状是反复口腔溃疡，口干口渴，口苦，心中烦躁，心下痞硬，不欲饮食，干噫食臭，干呕，下利，腹痛等。
群里有部分同学有《刘志杰师徒经方医案集》这本书。其中第15页的“顽固口疮案” 非常经典，这里就引用恩师的这则医案来看看这个甘草泻心汤治疗顽固口腔溃疡的神效。
顽固口疮案
王某，女，46岁。
初诊：2009年11月2日
病史简要：患口腔溃疡10余年，反复发作，百治不愈，妨碍饮食，痛苦万分。
刻诊：舌体及口腔数处溃疡，肿硬疼痛，影响咀嚼，惧怕食用辛辣刺激性食物，因而郁闷不舒，食欲不振。伴口苦口干，心烦，睡眠欠佳，心下胀闷不舒，噫气。多年便溏痔疮，尿赤。
舌脉：舌尖深红，舌边齿痕，苔腻微黄，脉弦数，两关浮滑。
诊断：狐惑病
辨证：六纲：阳明太阴合病 ，属少阳病；五证：阳痞证
处方：甘草泻心汤（黄连加量）
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60
黄连30 人参30 大枣12个
4付水煎服。
二诊：2009年11月8日
刻诊：患者欣喜万分，自述10余年来的痛苦，服药后，畅然若失，除舌体尚有一处轻度未愈合的溃疡外，其余均已痊愈，饮食恢复正常，因近日多食辛辣，胃部不适，大便已基本成形。要求继续服药巩固。嘱注意节食，勿食辛辣刺激食物。原方继服4付。其后告知，诸症痊愈，至今未见复发。
摘录恩师对本案的分析：患者以口腔疮疡为主症，同时，还有多年痔疮，这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎，其毒蚀下部者，咽干”这一症候群的表述，是“狐惑病”。
既然符合了狐惑病这一条文的表述，我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
我们再来看看患者其它症状。“郁闷不舒，食欲不振。伴口苦口干，心烦，睡眠欠佳，心下胀闷不舒，噫气。多年便溏”。
“心下胀闷不舒，噫气，多年便溏”这几个症状即“痞、呕、利”，是典型的痞证，长期便溏，也是属于阳明热偏重，夹有太阴水饮的协热利。
患者“郁闷不舒”，是病情折磨的，方中的半夏，可以解决这个问题，半夏降逆下气，把心下的阻滞散开了，胸中的郁闷之气，自然就通下去了。
“食欲不振”——胃气虚损
“口苦口干，心烦，睡眠欠佳，尿赤”——阳明里热
我们再看舌脉体征。“舌尖深红，舌边齿痕，苔腻微黄，脉弦数，两关浮滑”。舌尖深红为阳明上焦里热，苔腻微黄为水热夹杂，舌边齿痕表明太阴水饮。脉弦为水饮盛，脉数为热，这一系列表现，是阳明里热很重，而夹带太阴水饮。两关浮滑，是典型的痞证脉。
特别强调“今后大家要记住，只要见到关部的脉浮滑如豆，无论是双侧还是单侧，都会有痞证的表现，你们可以去临床验证，看看我说的是否准确。”
我在临床中确实体会到“关脉动” 确实会有痞证的临床表现，讲半夏泻心汤时的医案关脉动是运用选择方证的一个重要指证，希望大家有机会也亲身体会一下。
辨证上看，我们认为，这是阳明太阴合病，偏热（属少阳）。五证病机上，则是阳痞证为主，水热互结。为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡？因为黄芩和黄连起到了主要作用。这两味药，不但可以治疗协热利，还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
黄芩，苦寒。主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。-----“恶疮疽蚀，火疡”。
黄连，苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。-----“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。
眦伤，代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛，代表下焦的孔窍疮疡肿痛。疮疡，首先要有痰饮血瘀结聚，然后被卫气包围，欲行祛除，因而化为疮疡。书中叫做“卫气稽留”。这也符合寒热错杂结聚的“痞证”病机。
而方子里面的半夏、干姜，则是温化寒饮，破散结聚的。黄连、黄芩，去清热化湿毒，半夏、干姜去温化破散这个寒饮结聚，痞结消除，恢复上下的阴阳气机升降，诸症必然会消除的。疮疡日久，要伤及津液，炙甘草，大枣，都是护胃气，养津液的。因此，我们直接选用了甘草泻心汤，药量做了调整，在原定方的基础上，把黄连的量加大一倍，也就是甘草泻心汤的药量加减变方。加大黄连的意思，就是病人以阳明热偏重，另外，黄连去湿浊毒邪的作用很大。用量越大，效果越好。方证相应，药症相对，10年顽疾，八付药痊愈。
今天就讲这些吧，谢谢大家！
『主讲老师简介』
刘卫红，中医执业医师，师从汉传中医创始人中医名家刘志杰先生，为刘志杰老师嫡传弟子。北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现为首都医科大学附属北京中医医院心内科主任医师，研究员，硕士研究生导师。本科及硕士均就读于辽宁中医药大学，山东中
医药大学中医内科专业博士，中国中医科学院博士后。
