金城江区（河池市）医保所：
本人 ，男/女，现年 岁，是金城江区（详细地址）居民（低保户）， 201 年 月 日 因 （意外伤害简要情况） ，诊断为 在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。
此致
敬礼
申请人：
xx年xx月xx日
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