______房屋安全管理所：
我单位与______（甲方公司名称）签订______白蚁预防合同，该工程位于______（项目地址），建筑面积为______㎡，工程费用为______元。
该项目已由我单位按照合同要求施工完毕，实际施工工期（______年______月______日至______年______月______日），并已完成项目建设单位、白蚁防治单位、和工程监理单位三方验收。现向贵所申请办理白蚁防治工程验收备案。
申请单位名称（盖章）
______年______月______日
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