(_____)药当行罚[20__]__________号
被处罚单位(人)：______________药店地址：_________________市__________路__________号
法定代表人(负责人)：______________性别：_________________男年龄：_________________职务：_____________
经查，你(单位)有下列主要违法事实：_________________20__年11月2日在日常检查中，发现__________药店销售劣药(过期失效)3种，共计25瓶(盒/支)，价值135.50元(详见物品清单)。
上述事实已违反了《中华人民共和国药品管理法》第四十九条第三款第三项之规定，责令立即停止违法行为。依据《中华人民共和国药品管理法》第七十五条的规定，给予以下行政处罚：_________________1.没收上述劣药(详见清单);2.处以销售劣药货值金额135.50元的二倍的罚款即271.00元(大写：_________________人民币贰佰柒拾壹元整)。
请在接到本处罚决定书之日起15日内到_____________银行缴纳罚款。逾期每日按3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人民强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向__________省食品药品监督管理局申请行政复议或3个月内向_______________人民起诉。
当事人：______________执法人员签字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
