再审申请人(原审诉讼地位)：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________
再审被申请人(原审诉讼地位)：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________
_______________(申请人名称)因与_______________(被申请人名称)__________纠纷一案，不服__________人民于_____年_____月_____日作出的(_____________)_______________字第__________号民事判决(裁定)，向人民申请再审。
再审请求
1、
2、
申请事由：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项(具体内容列明)
申请理由
1、再审事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项，具体理由与依据如下：
_________________
2、再审事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项，具体理由与依据如下：
_________________
综上所述：
_________________
此致
人民
申请人：_________________
_____年_____月_____日
