(公民当事人提出上诉用)
上诉人：_______________________________________________________
被上诉人：_____________________________________________________
上诉人因________一案，不服_______人民 年 月 日( )字第 号行政判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________
上诉理由：_____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________
此致
__________人民
上诉人：
年月 日
附：本上诉状副本 份。
