工伤认定报销委托书：_____________人力资源和社会保障局：________________
本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：_____________
性别：________________
联系电话：_____________
工作单位及职务：_____________
经常居住地：_____________
委托权限：________________
委托人：_____________
日期：________________年__________月__________日
受委托人：_____________
日期：________________年__________月__________日
