______城内派出所：
本人叫________（身份证：______________________），女，________年______月____日生于广东________，户口在______________________，于__月__日与____（身份证：________________________）初婚，并于___年__月__日在____人民医院生一儿子，名为______。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理______的落户手续，请予以批准。
特此申请。
申请人：
10月8日
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