学校：
我是本校 级 班学生 ，性别 ，家住
乡 村 社，家庭距离学校约 公里，目前长年居住在家中的亲人有： 。因我家距学校较远，每天上下学耽误时间多且途中没有安全保障;回家后，家中亲人无法辅导学习，生活上我基本是自己照顾自己，也得不到心理疏导，留守儿童的特点在我身上十分突出。鉴于这些特殊的情况，经与家人慎重商议并得到亲人的同意，我决定申请 年 季学期在学校住校学习生活，并保证向家长宣传学校各项管理制度，尤其认真宣传学校关于住校生的管理制度和学生宿舍(食堂)管理制度。本人也保证谨慎遵守这些制度，并和家人一起自愿承担本人因故意违反学校各项制度(纪律)造成事故的责任。
特此申请
学生签名： 年 月 日
家长签写意见并署名：
年 月 日 班主任签署意见名署名：
年 月 日
政教处签写意见并加盖印章：
年 月 日
学生宿舍管理员签写意见并署名：
年 月 日
